張瑤 鄭彥彥 矯秀紅

36例急性呼吸窘迫綜合征的綜合治療觀察

張瑤 鄭彥彥 矯秀紅

目的探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的有效治療方法。方法 對36例ARDS患者采用綜合治療措施，包括積極治療原發(fā)病，控制感染，搶救休克，保持酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡，保護(hù)胃腸功能;同時采用美國TUCO公司的PB840型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。結(jié)果本組患者經(jīng)綜合治療后，痊愈27例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)2例，無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。結(jié)論選擇正確的機(jī)械通氣模式，積極治療原發(fā)病，控制炎癥反應(yīng)、盡快糾正休克、保護(hù)臟器功能等綜合措施是ARDS的有效治療方法。

呼吸窘迫綜合征;機(jī)械通氣

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。我科對36例ARDS患者進(jìn)行了綜合治療觀察，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例、女11例，年齡26～65歲;其中嚴(yán)重胸外傷13例，重型顱腦損傷11例，重癥胰腺炎3例，重癥肺部感染6例，休克3例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 治療方法 積極治療原發(fā)病，控制感染，搶救休克，保持酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡，保護(hù)胃腸功能，嚴(yán)重創(chuàng)傷者予以骨折復(fù)位、固定等處理。同時采用美國TUCO公司的PB840型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。應(yīng)用通氣模式為同步間隙指令通氣(SIMV)加呼氣末正壓(PEEP)，小潮氣量(6～8 ml/kg)，嚴(yán)格限制氣道平臺壓，吸氣期峰值限制在2.94kPa以下，PEEP使用范圍0.49～1.57 kPa。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組36例經(jīng)綜合治療后，痊愈27例，死亡9例，病死率25%。經(jīng)治療一周后，25 例患者的 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2、脈率和呼吸頻率均比治療前明顯改善(P＜0.01)，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)2例，經(jīng)相應(yīng)處理后治愈;無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。

3 討論

目前，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的主要治療原則仍是綜合治療，包括積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)呼吸支持，加強(qiáng)一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。機(jī)械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征非常有效的方法［3］，為防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量、呼氣末正壓、允許性高碳酸血癥。ARDS行機(jī)械通氣的指征包括：①FiO2＞50%，PaO2＞60 mm Hg;②雖然 PaO2＞60 mm Hg，但PaCO2＞45 mm Hg或pH＜7.3，表明發(fā)生呼吸肌疲勞或氣道被分泌物阻塞，導(dǎo)致通氣功能下降;③雖然PaO2＞60 mm Hg，但氧療過程中PaO2急劇下降，對增加FiO2反應(yīng)不佳者。本文采用了同步間隙指令通氣(SIMV)加呼氣末正壓(PEEP)的通氣模式。SIMV較完全支持通氣有一定優(yōu)越性，可在一定程度防止呼吸肌萎縮，呼吸機(jī)易于和自主呼吸協(xié)調(diào)，對血液動力學(xué)影響較少，氣壓傷發(fā)生率較低，通氣不足或過度發(fā)生機(jī)會和程度較少，易于逐漸過度到撤機(jī)。PEEP是最常用的呼吸模式，它能擴(kuò)張萎縮的肺泡，糾正通氣/血流比值失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過呼吸膜彌散，有效地提高PaO2，使更多肺泡維持在開放狀態(tài)，既可改善氧合，又減少肺萎陷傷。呼吸機(jī)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)以ARDS的通氣目標(biāo)為根據(jù)，特別注意保護(hù)性通氣策略的實(shí)施，當(dāng)FiO2＞50%應(yīng)警惕氧中毒，在保證氧合情況下，盡可能使用較低FiO2;由于ARDS患者肺順應(yīng)性下降，過高潮氣量可導(dǎo)致氣管壓的增高及肺泡過度通氣發(fā)生，最終導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VILI)，筆者認(rèn)為保證潮氣量在6～8 ml/kg，既能保證有效氧合，又能減少VILI發(fā)生。為了減少VAP發(fā)生，我科還采取了以下措施：①呼吸機(jī)管道每周更換1次，濕化液每天更換;及時傾倒呼吸機(jī)管道中的冷凝水。②按需吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。③保持氣囊處于充盈狀態(tài);病情允許時患者取半坐臥位，防止誤吸。④口腔護(hù)理2～3次/d，保持口腔清潔。⑤保持病室空氣新鮮流通［4］。本組36例經(jīng)綜合治療后，痊愈27例，死亡9例，病死率25%。僅發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)2例，經(jīng)相應(yīng)處理后治愈;無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。

總之，選擇正確的機(jī)械通氣模式，積極治療原發(fā)病，控制炎癥反應(yīng)、盡快糾正休克、保護(hù)臟器功能等綜合措施是ARDS的有效治療方法。

［1］ Beasley MB.The pathologist＇s approach to acute lung injury.Arch Pathol Lab Med，2010，134(5)：719-727.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4)：203.

［3］ 羅雁紅，盧仲毅，錢永如.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)診斷及治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊，2003，30(4)：208-210.

［4］ 梁煒.雙相氣道正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征48例的監(jiān)護(hù).中國誤診學(xué)雜志，2009，9(32)：8008.

157000 黑龍江省牡丹江紅旗醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(張瑤);黑龍江省雞西市人民醫(yī)院(鄭彥彥 矯秀紅)