石春英 賈貴龍 劉金玲

淺談口服降糖藥的合理應(yīng)用

石春英 賈貴龍 劉金玲

口服;降糖藥;合理應(yīng)用

口服降糖藥是治療糖尿病、調(diào)節(jié)血糖的首選藥物，因此嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證、作用機制、合理的聯(lián)合應(yīng)用等非常重要。糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂等因素導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，由于并發(fā)癥嚴(yán)重性，可以累及身體的各個臟器，要嚴(yán)格在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用降糖藥。

1 種類

口服降糖藥物可分為：胰島素促分泌劑、胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑以及中藥制劑。

1.1 胰島素促分泌劑 此類藥物主要是通過促進(jìn)已合成的胰島素釋放入血而發(fā)揮降糖作用，包括磺脲類降糖藥物和非磺脲類降糖藥物

1.1.1 磺脲類降糖藥物 臨床上常用的磺脲類藥物有格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮。格列苯脲價格便宜，降糖作用最強，但半衰期長，容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng);格列吡嗪作用溫和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相對較好;新近應(yīng)用于臨床的瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續(xù)達(dá)20 h以上，每日只需服用一次;格列齊特作用緩和，對糖尿病微血管并發(fā)癥有一定預(yù)防作用;格列喹酮大部分通過膽道代謝，只有10%左右通過腎臟排泄。所有磺脲類藥物均可引起低血糖反應(yīng)，尤其是老年人和腎功能不全患者，因此，對老年患者建議使用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪，且應(yīng)從小劑量用起，對輕度腎功能不全患者應(yīng)選擇使用格列喹酮。

1.1.2 非磺脲類降糖藥物又稱格列奈類。格列奈類是新型的胰島素分促泌劑，此類藥物也作用在胰島β細(xì)胞膜上的K-ATP通道，但結(jié)合位點與磺脲類不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理分泌，主要用于控制餐后高血糖，老年或輕度腎損害患者無需調(diào)整劑量;臨床常用的有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈為苯甲酸衍生物，于餐前或進(jìn)餐時口服，不進(jìn)餐不服藥，用藥較靈活。適用于正常體重的餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，餐前服藥，不進(jìn)餐不服藥，被稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，可根據(jù)進(jìn)餐時間和次數(shù)調(diào)整用藥。那格列奈為D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰島素分泌的作用有賴于血糖水平，故低血糖發(fā)生率較低。

1.2 胰島素增敏劑 胰島素增敏劑是降糖藥物研究的新思路。胰島素增敏劑又稱“胰島素增敏因子”，由于胰島素增敏劑能增強胰島素敏感性，促進(jìn)胰島素充分利用，從而達(dá)到刺激體內(nèi)葡萄糖的吸收，從而降低血糖。包括新一代胰島素增敏劑噻唑烷二酮類和雙胍類降糖藥物。其已成為2型糖尿病治療的一線用藥。

1.3 α-糖苷酶抑制劑 α-葡萄糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等降糖藥物，臨床中阿卡波糖最為常用。主要用于2型糖尿病患者餐后高血糖以及糖耐量異常者，1型糖尿病患者可與胰島素聯(lián)用，而減少胰島素用量。

1.4 中藥降糖制劑 抗糖尿病的中藥種類較多，包括單味中藥、純中藥制劑以及復(fù)合制劑等三類。單味中藥、純中藥制劑可輕度降低血糖，改善癥狀，可用于輕型的2型糖尿病患者;復(fù)合制劑因含有格列苯脲或二甲雙胍等西藥成分，應(yīng)嚴(yán)格按照所含西藥成分應(yīng)用，避免嚴(yán)重的低血糖事件發(fā)生。

2 口服降糖藥的臨床合理應(yīng)用

2.1 掌握適應(yīng)證 經(jīng)飲食控制和運動治療血糖控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，α-葡萄糖苷酶抑制劑可作為首選藥物，單獨使用α-葡萄糖苷酶抑制劑血糖控制不良者，可與磺酰脲類及雙胍類聯(lián)合應(yīng)用。與胰島素聯(lián)合使用治療1型糖尿病，可減少胰島素的用量。用于IGT的干預(yù)，可延緩或逆轉(zhuǎn)ITG向臨床糖尿病轉(zhuǎn)化［1］。2型糖尿病消瘦者或病程較長者(胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)首選促胰島素分泌劑或聯(lián)合胰島素治療。

2.2 根據(jù)并發(fā)癥選藥 在降血糖治療的同時，若患者合并高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑;若存在胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑;如果合并肺通氣不良，應(yīng)慎用雙胍類藥物;如果患者有肝病、水腫或心力衰竭等，應(yīng)慎用噻唑烷二酮類藥物;若合并較嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等全身疾病，最好只使用胰島素治療;合并心腦血管病者，可選用格列吡嗪、格列奇特或格列美脲等磺脲類藥物。

2.3 根據(jù)血糖升高特點選擇藥物：通常單純空腹血糖升高者可以選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類，這兩類藥物不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖;單純餐后血糖升高者可以選擇二甲雙胍，磺脲類的短效制劑，格列奈類、α-葡萄糖苷酶抑制劑;空腹和餐后均升高者可以選擇二甲雙胍，磺脲類的中長效制劑。特別要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制劑延緩腸道葡萄糖吸收速度，非常適合與上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血紅蛋白也可以作為藥物選擇的依據(jù)［2］。3 口服降糖藥的聯(lián)合使用一般要遵循以下幾個總的原則。一是盡量聯(lián)合使用降糖機制不同的藥物，避免聯(lián)合應(yīng)用作用機制相同的同類藥物。因為同類降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致藥物毒副作用發(fā)生的可能性大大增加，而不同降糖機制藥物的聯(lián)用卻可以產(chǎn)生更好的降糖效果，而且由于藥物劑量的減少，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生也大大減少;二是單一降糖藥血糖控制不佳時應(yīng)盡早聯(lián)合用藥，不要等到單一藥物達(dá)最大劑量仍無效時再考慮聯(lián)合用藥;三是聯(lián)合用藥的種類不宜過多，一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可聯(lián)用3種藥物，盡量避免聯(lián)用四種及以上藥物;不提倡作用機制相同的兩種藥物合用，以免低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。

［1］ 梁曉春.如何合理應(yīng)用口服降糖藥.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2008，15(4)：11-13.

［2］ 謝佩法.口服降糖藥物治療2型糖尿病.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(9)：181.

136300吉林省東豐縣醫(yī)院藥劑科