丁興琳 楊帆 周蕓
甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠療效分析
丁興琳 楊帆 周蕓
目的分析甲氨蝶呤(MTX)肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠的臨床療效。方法 對(duì)我院2006年至2010年收治的15例宮頸妊娠患者采用MTX肌內(nèi)注射(劑量1㎎/㎏)。每周查血HCG二次,若下降<15%,MTX重復(fù)使用,待血HCG下降至200~300 miu/ml,彩超示妊娠周圍血流可在超聲或腹腔鏡下行宮腔鏡下刮宮術(shù)。結(jié)果15例宮頸妊娠患者治療均獲得成功,無(wú)一例切除子宮。1~2月后月經(jīng)均恢復(fù)正常。結(jié)論MTX肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠是有效方法之一。
宮頸妊娠;宮腔鏡;甲氨蝶呤
宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育。其發(fā)病率在異位妊娠中不足1%,在妊娠發(fā)病率僅為1:18000。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦,是異位妊娠中極為危險(xiǎn),處理困難的類型[1]。近年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用,其發(fā)病率顯著上升[2]。宮頸妊娠治療方法有子宮切除術(shù),刮宮,宮頸還扎術(shù),子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎等。這些方法不僅影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重的甚至?xí)尰颊邌适δ堋kS著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高以及對(duì)生育功能的要求,以及宮腔鏡在我院的廣范應(yīng)用,宮頸妊娠多采用保守治療,現(xiàn)將我院近4年以來(lái)治療的成功15例宮頸妊娠病例報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2006年至2010年我院收治宮頸妊娠15例,年齡26~39歲,平均(30.12±6.93)歲;停經(jīng)時(shí)間35~68 d,平均46.9 d;血 HCG水平高于正常平均(2162.86±1186.34)miu/ml;陰道分娩史6例,剖宮產(chǎn)史5例,輔助生殖3例,初產(chǎn)婦4例,經(jīng)產(chǎn)婦15例,流產(chǎn)0-5次,15例均有不同的宮腔操作史;臨床表現(xiàn)生命體征平穩(wěn),肝腎功能正常,血常規(guī)正常,陰道出血無(wú)或少于月經(jīng)量。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用現(xiàn)在多用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)有停經(jīng)史后無(wú)痛性陰道出血;(2)婦科檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸肥大,宮頸與宮體呈葫蘆狀;(3)超聲檢查宮頸管內(nèi)有妊娠組織,有時(shí)可見(jiàn)胎芽或胎血管搏動(dòng);(4)宮頸內(nèi)口閉合,宮腔空虛;(5)宮頸管刮出物病理檢查為絨毛組織。15例患者均有不同的宮腔操作史,停經(jīng)史,無(wú)痛性陰道出血史,血HCG均高于正常,超聲檢查宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊,宮頸內(nèi)見(jiàn)混合性回聲包快或妊娠囊,周圍可見(jiàn)明顯的血流,根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。手術(shù)后刮出的組織病理檢查均為壞死絨毛組織。
1.3 采用德國(guó) WOLF公司宮腔鏡,宮腔電切鏡,腹腔鏡,單極環(huán)狀、針狀及球狀電極,全自動(dòng)膨?qū)m儀。膨?qū)m液應(yīng)用5%葡萄糖。
1.4 方法 經(jīng)臨床診斷后住院檢查肝腎功能及血常規(guī)正常開始給予MTX(1 mg/kg)肌內(nèi)注射,在治療第4天和第7天測(cè)血HCG,若血HCG下降<15%,應(yīng)重復(fù)使用,血HCG下降至200~300 miu/ml,超聲檢查示妊娠囊周圍血流較前減少,即行宮腔鏡下刮宮或電切妊娠組織,必要時(shí)術(shù)中輔以超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。手術(shù)采用硬膜外麻醉或靜脈麻醉?;颊呦刃袑m腔鏡檢查了解妊娠組織的大小、位置,后用吸管或卵圓鉗鉗夾刮匙搔刮直至宮頸管粗糙感,再宮腔鏡檢查病灶情況,若妊娠組織與宮頸管粘連致密可用宮腔電切鏡環(huán)狀電極電切,若出血多可用球狀電極或針狀電極電凝,可以反復(fù)進(jìn)行,直到妊娠組織完全清除干凈。觀察術(shù)中出血量。術(shù)畢清出組織常規(guī)病理檢查,術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染及縮宮素3 d,監(jiān)測(cè)血HCG下降至正常,追查陰道血止時(shí)間,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。
15例宮頸妊娠患者治療均獲得成功,無(wú)1例切除子宮,均無(wú)明顯的不良反應(yīng)。其中MTX肌內(nèi)注射2~5次,平均(3.01±1.56)次:血 HCG下降至200~300 miu/ml,后行宮腔鏡下刮宮術(shù)或?qū)m腔電切鏡下電切術(shù)均一次成功將妊娠組織取出,術(shù)中出血5~50 ml,平均(20.62±18.96)ml。無(wú)1例大出血發(fā)生。胃腸道反應(yīng)發(fā)生3例,口腔潰瘍2例,肝功能損害1例,經(jīng)過(guò)對(duì)癥護(hù)肝治療后,均恢復(fù)正常。術(shù)后陰道血止時(shí)間5~10 d,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間24~60 d,未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生。
宮頸妊娠一種極少見(jiàn)的異位妊娠類型,持續(xù)性出血威脅患者的生命,多于人流時(shí)發(fā)生致命性大出血,其總的治療原則是:一旦確診后應(yīng)積極處理,盡快終止妊娠,避免發(fā)生致命性大出血。近年來(lái)由于早期診療和腔鏡技術(shù)的發(fā)展,位宮頸妊娠保守治療創(chuàng)造了良好條件。
宮頸主要為纖維結(jié)締組織成分,平滑肌僅占15%,故血竇開放后難以閉合,出血大,應(yīng)用宮縮劑無(wú)效,以往常采用子宮全切除術(shù),而使患者從此喪失生育功能,且夫妻生活質(zhì)量受到影響,極大地影響夫妻的感情?,F(xiàn)在采用的治療方法有了單純藥物治療、介入治療、單純官腔鏡清宮術(shù)、先期治療聯(lián)合刮宮術(shù)等。單純的藥物治療主要采用MTX殺胚治療方法雖無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、保留了生育功能,但血HCG值下降及病灶吸收緩慢,分別約需4~16周及2月至1年,療程用藥時(shí)間長(zhǎng)且劑量相對(duì)大,副反應(yīng)相對(duì)大。患者難以堅(jiān)持。介入治療雖見(jiàn)效較快、住院時(shí)間較短,但費(fèi)用昂貴,對(duì)操作者技術(shù)要求高,且并發(fā)癥多、劑量較難掌握,也受醫(yī)院條件限制。單純的宮腔鏡下刮宮術(shù)也相對(duì)不可取,術(shù)中出血多影響手術(shù)視野,手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),且大出血發(fā)生切除子宮的幾率大。
以往全身或?qū)m頸注射MTX聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠僅有少量報(bào)道,但MTX用量大,為隔日連續(xù)注射,副反應(yīng)相對(duì)重,對(duì)患者肝腎功能影響大,且出現(xiàn)白細(xì)胞下降,抵抗力下降,我院近4年收治的15例宮頸妊娠患者均通過(guò)肌肉注射MTX聯(lián)合宮腔鏡下清官成功保留了子宮及生育能力,肌肉注射MTX后,血HCG值均下降至200~300 miu/ml,并且一次性清宮干凈,術(shù)中出血少。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑,應(yīng)用MIX24 h內(nèi)可以抑制二氫葉酸還原酶,使四氫葉酸不能形成,從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài),對(duì)MTX更加敏感,故可致胚胎發(fā)育停止、壞死,便于清官時(shí)妊娠物的清除,減少術(shù)中出血[4]。MTX藥物在血內(nèi)達(dá)到高峰后可維持30~48 h,故在第4天和第7天查血HCG,根據(jù)情況重復(fù)使用MTX,可以使MTX藥效充分發(fā)揮作用,從而減少藥物的用量,減少了副反應(yīng)的發(fā)生。而宮腔鏡下清官可在直視下進(jìn)行操作,徹底清除殘余妊娠組織,還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血,且為保證手術(shù)的質(zhì)量及安全。不失為一種安全有效得的治療宮頸妊娠的方法,手術(shù)中可在B超及腹腔鏡監(jiān)護(hù)下及輸液、備血、備子宮全切等準(zhǔn)備下進(jìn)行。今后如何更好治療出血型宮頸妊娠,使其更好的保留子宮,保存生育能力還值得我們進(jìn)一步研究和探討。
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332000江西省九江市婦幼保健院生殖健康科