趙德強(qiáng) 康凱

在神經(jīng)外科臨床工作中，對重癥顱腦損傷、重癥高血壓腦出血患者，均需要行大骨瓣(或稱擴(kuò)大翼點入路)減壓術(shù)，以挽救生命。為避免標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥［1］，目前有多種硬膜的減張縫合技術(shù)應(yīng)用于臨床，如人工硬膜、聶肌筋膜等［2］，但其或費(fèi)用高，或取材受限，或破壞顳肌完整性等缺點，本文總結(jié)自2006年1月到2009年12月期間行改良硬膜減張縫合技術(shù)治療79例重癥顱腦外傷、重癥腦出血的患者，發(fā)現(xiàn)臨床值得推廣應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男50例，女29例;年齡17～73歲，平均34.5歲;GCS 3～8分，平均6.5分。重癥顱腦外傷56例，重癥高血壓腦出血23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 重癥顱腦外傷患者均符合現(xiàn)代神經(jīng)外科顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)臨床及影像學(xué)指征［3-5］。重癥腦出血患者為四級、五級。

1.3 頭皮切開，以顴弓處顳肌根部為基底，將顳肌與其周邊的骨膜和部分帽狀腱膜層一起沿骨窗邊緣剝離備用，骨窗顯露后四周硬膜懸吊固定，骨窗內(nèi)硬膜沿側(cè)裂為基點，放射狀切開，術(shù)畢時將顳肌周邊的骨膜帽狀腱膜層及顳肌筋膜與切開的硬膜邊緣行減張嚴(yán)密縫合。其他操作同標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)［1］。

2 結(jié)果

全組患者79例按GOS標(biāo)準(zhǔn)評估預(yù)后:恢復(fù)良好45例，中殘10例，重殘9例，死亡15例。全組存活患者均無慢性腦膨出及顱內(nèi)感染，無腦脊液漏，無顳肌咬合痛。

3 討論

3.1 改良的硬膜減張縫合技術(shù)的優(yōu)勢 傳統(tǒng)的減張縫合技術(shù)，部分方法會破壞顳肌及其筋膜的完整性，增加手術(shù)時間和難度，且可供的材料有限，特別是重癥腦外傷的出現(xiàn)急性腦膨出時來不及分離或不足以修補(bǔ)膨出所致的張力性硬膜缺損，而部分方法則需昂貴的人工材料而非自體材料修補(bǔ)等缺點。同時顳肌帖敷在腦表面，也能起到一定的改善腦血供的作用。基于此我們改良了減張縫合硬膜的方法，在具體臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)具有材料充分、張力合適、自體取材、方便操作、不破壞顳肌完整性等優(yōu)勢。

3.2 關(guān)于腦腫脹及減壓性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的診斷與處理 本組術(shù)中發(fā)生急性腦膨出10例，我們急行減張縫合以防止腦組織的進(jìn)一步膨出，為頭皮的縫合及進(jìn)一步的檢查處理爭取時間和空間。腦膨出可能的原因有急性彌漫性腦腫脹和減壓性顱內(nèi)出血，兩者在臨床的區(qū)別體會:急性腦腫脹患者術(shù)前CT?？梢钥匆娔X彌漫性損傷腫脹為主要表現(xiàn)，術(shù)中見術(shù)野內(nèi)腦組織廣泛挫傷樣改變，張力高，腦博動減弱或消失［6］;而減壓性出血或遲發(fā)性出血患者可能有顱骨骨折或顱內(nèi)出血，術(shù)中見腦組織挫傷不嚴(yán)重，并?？梢娔X搏動良好而突發(fā)腦膨出等，臨床上嚴(yán)重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符，提示可能為顱內(nèi)減壓性顱內(nèi)出血;在高血壓性腦出血術(shù)中腦膨出懷疑可能血腫腔內(nèi)又出血。當(dāng)然及時的CT檢查或者必要時的開顱探查是區(qū)別兩者最有效的方法。

3.3 其他優(yōu)點 改良的硬膜減張縫合技術(shù)能有效避免慢性腦膨出的發(fā)生，其原因可能是減張縫合后的結(jié)構(gòu)無明顯延展性，從而形成了有效的張力層，進(jìn)而防止了慢性腦膨出的發(fā)生。還有經(jīng)改良后的減張縫合技術(shù)處理的患者在修補(bǔ)顱骨的過程中，均可以此減張縫合界面為頭皮分離的層面，有效的避免了術(shù)中腦損傷的發(fā)生。此外，由于改良后的縫合避免了顳肌的損傷，并為顳肌提供了有力的附著，顱骨修補(bǔ)時注意避免壓迫顳肌根部，因此術(shù)后患者未發(fā)生顳肌咬合痛。

［1］ 楊學(xué)軍，洪國良，蘇少波，等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發(fā)癥的臨床分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，8(2):108-110.

［2］ 方乃成，邵高峰，何玉領(lǐng)，等.擴(kuò)大翼點入顱路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋膜修復(fù)硬腦膜缺損.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(1):65-67.

［3］ 江基堯.介紹一種美國常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:38.

［4］ 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003，4.

［5］ 李云輝，林中亞，黃建龍，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣減壓術(shù)治療嚴(yán)重對沖性顱腦損傷.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11:117-118.

［6］ 梁玉敏，盧亦成，朱誠.遲發(fā)性外傷性硬膜外血腫.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1997，22(4):294-29.