曾蒙蘇

在小肝癌的無創(chuàng)性影像診斷中,超聲(ultrasound,US)常作為高危人群的常規(guī)篩查技術(shù),或者超聲造影可提高診斷準確性,但是由于超聲更多依賴于操作者技術(shù)和經(jīng)驗等,相對缺乏客觀性,因此,根據(jù)循證醫(yī)學要求,手術(shù)前臨床確診小肝癌及其部位,主要依賴計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)無創(chuàng)性檢查技術(shù)。隨著技術(shù)的不斷更新,CT和MRI機已發(fā)展成為多排螺旋CT(最高320排/周)與高場強MRI機(3.0T),其掃描速度、組織對比度和空間分辨率均顯著改善,診斷的敏感性、特異性和準確性均明顯提高,尤其近2年MRI技術(shù)在小肝癌(≤3.0cm)和微小肝癌(≤1.0cm)的診治和隨訪工作中,更凸現(xiàn)其診斷敏感性、特異性和準確性等優(yōu)勢和重要作用。目前,在日韓等國,近2年的高端MRI肝臟檢查,已成為常規(guī)臨床標準技術(shù)。下面就相關(guān)MRI技術(shù)和進展作一總結(jié)。

MRI技術(shù)

檢查前僅要求病人禁食4h以上,一般情況下,不需作特殊準備,也可口服磁共振陰性類對比劑(如稀鋇等)。目前肝臟高端磁共振檢查常用自旋回波或快速自旋回波(spin echo/fast spin echo,SE/FSE)和梯度回波(gradient echo,GRE)技術(shù)。必要時可增加:①彌散成像(diffusion weighted imaging,DWI):作為SE、FSE和GRE序列的補充,主要以提高病灶檢出的敏感性和鑒別診斷的能力;②灌注成像 (perfusion weighted imaging,PWI):了解肝臟血流灌注,從而可定量和(或)半定量了解肝臟功能和肝癌血供;③磁共振膽道系統(tǒng)水成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP):MRCP技術(shù)可以顯示肝內(nèi)膽管、膽總管、膽囊管、肝總管和胰腺管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系等。

肝臟檢查常規(guī)采用SE T1加權(quán) (T1W)和FSE T2加權(quán)抑脂(T2W+FS)橫斷位像(層厚≤5mm、間隔≤3mm),如加呼吸導航和觸發(fā)技術(shù),則采集的圖像更佳。肝臟MRI檢查更強調(diào)和注重GRE T1加權(quán)抑脂序列的平掃+增強掃描。增強掃描常規(guī)經(jīng)周圍靜脈注射磁共振對比劑 (通常采用釓—二乙三胺五乙酸,Gd-DTPA)后,行平靜屏氣的GRE序列T1加權(quán)抑脂2D或3D的快速橫斷位掃描(2D層厚≤7mm、間隔≤3mm;3D層厚≤5mm,)。GRE序列T1加權(quán)抑脂掃描速度快,特別最新高強場、高梯度場、高切換率和多通道采樣的機型,同多排螺旋CT一樣,注射Gd-DTPA后,采用自動檢測主動脈增強的技術(shù),能夠分別在動脈早期、動脈晚期、門脈和肝臟實質(zhì)平衡期分別完成全肝臟的掃描。一般Gd-DT PA注射總量為0.4～0.5mmol/kg體重(總量30ml左右),注射速率2～3ml/s。同時根據(jù)臨床病情需要,可作平行門靜脈主干的冠狀位以顯示肝臟血管為主的增強掃描 (采用GRE T1加權(quán)抑脂的3D掃描,層厚≤1.5mm)。

除常用的細胞外磁對比劑Gd-DTPA外,目前臨床使用的肝臟特異性對比劑主要有三類:①肝細胞攝取膽道排瀉的Mn-DPDP,以縮短T1弛豫為主;②網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞 (包括巨噬細胞和庫普弗細胞)攝取的SPIO和USPIO,以縮短T2和 T2＊弛豫為主;③結(jié)合細胞外和肝細胞攝取膽道排瀉的雙功能對比劑,如Gd-BOPTA(MultiHanceR)和Gd-EOB-DTPA(PrimovistR)等,它們?nèi)砸钥s短 T1弛豫為主?！阿佟焙汀阿凇鳖惛闻K特異性對比劑主要作為常用細胞外對比劑Gd-DTPA檢查的補充,而雙功能對比劑,尤其PrimovistR在日韓逐步取代Gd-DT PA,成為肝臟MRI檢查的常規(guī)首選對比劑。

MRI肝癌診斷和鑒別診斷

肝臟是腹腔最大的實質(zhì)臟器,無創(chuàng)性影像診斷檢查中,除US和CT外,MRI是應用最有效的檢查手段,對診斷肝內(nèi)占位性病變有相當高的價值。肝臟常見惡性腫瘤為肝細胞癌、轉(zhuǎn)移性癌和膽管細胞癌;良性腫瘤主要包括海綿狀血管瘤、肝腺瘤和血管平滑肌脂肪瘤;腫瘤樣病變包括局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤、囊腫、灶狀脂肪變性、再生性結(jié)節(jié)、變性結(jié)節(jié)和代償性增生等。所有這些占位病變,大部分均有典型MRI表現(xiàn),可以鑒別,從而幫助或指導臨床決定治療措施。

1.常見惡性腫瘤

1.1 肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC):好發(fā)于有“乙肝”、“丙肝”和肝硬化高?；颊?。MRI檢查SE序列,T1WI上常呈低信號,T2WI呈稍高信號,MRI上發(fā)現(xiàn)肝癌假包膜的概率較高,在T1WI和T2WI上常為低信號的環(huán)狀影,對診斷肝癌頗具特征性。大部分HCC,尤其小肝癌為富血供病灶——主要肝動脈供血。GRE序列動態(tài)增強掃描,小肝癌的MRI表現(xiàn):增強掃描動脈期(主要動脈晚期),腫瘤強化十分明顯,呈高信號,門脈期和(或)實質(zhì)平衡期掃描腫瘤呈等低信號,這種“速升速降”的增強形式是肝癌診斷的特點。但是,必須指出不符合該規(guī)律,不能完全否定HCC的診斷,特別是大肝癌該特征并不明顯。因為腫瘤的強化形式和程度受多種因素的影響,如掃描的時相、腫瘤是否有寄生動脈血管、門脈參與供血、腫瘤出血壞死、腫瘤的生長方式(如外生型肝癌)、腫瘤的病理分型和惡性程度等,因此尚須結(jié)合其他征象和臨床與實驗室檢查 (如肝炎、肝硬化病史和AFP持續(xù)升高等),綜合作出診斷。

肝癌,特別大肝癌和浸潤性肝癌易侵犯門靜脈和肝靜脈系統(tǒng),也常可引起門靜脈和肝靜脈乃至下腔靜脈的癌栓;肝癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,如肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移較常見;肝癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見,僅占10%～20%,主要為肝門、胰頭周圍和后腹膜的淋巴結(jié)腫大;肝癌侵犯肝包膜可出現(xiàn)“肝包膜凹陷征”或稱“肝包膜收縮征”對鑒別診斷有一定價值,另外還可引起破裂出血,臨床呈急腹癥,MRI發(fā)現(xiàn)肝包膜下出血,如果能夠排除劇烈外傷和血液系統(tǒng)疾病,則常常是肝癌所致的肝包膜下出血,因為肝包膜下出血?？裳谏w腫瘤病灶本身,不易在MRI圖像上發(fā)現(xiàn),應引起影像和臨床醫(yī)師的重視;如果MRI動脈期掃描上能夠發(fā)現(xiàn)肝動脈與門靜脈存在異常交通的直接或間接征象,或者見異常腫瘤血管滋養(yǎng)病灶,則對診斷肝細胞癌有意義;肝癌伴有肉眼可見的膽管內(nèi)癌栓較罕見,根據(jù)我院肝癌研究所資料僅為0.76%,其次肝癌侵犯肝內(nèi)或肝門區(qū)的膽管引起膽管的擴張也較為少見。

1.2 轉(zhuǎn)移性肝癌(hepatic metastasis):轉(zhuǎn)移性肝癌可為單發(fā)或多發(fā),胃腸道惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移最常見,其次是肺癌、乳癌、胰腺癌、膽囊癌、卵巢癌、腎癌、甲狀腺癌和鼻咽癌等。MRI檢查SE序列T1WI上常呈低信號,T2WI上呈稍高信號,如果腫瘤內(nèi)伴有明顯的壞死或囊變,則T2WI上可呈明顯的高信號。增強掃描也可見到邊緣強化的“牛眼征”或“靶征”等。MRI,特別是T2WI和增強掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高,近期報道PrimovistR肝特異性對比劑在肝膽期成像對微小病灶(＜1.0cm)檢出的敏感性明顯提高。另外轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)生肝包膜下破裂出血和門脈癌栓的概率也很少,可資鑒別。同時發(fā)現(xiàn)肝門、腹腔和后腹膜腫大的淋巴結(jié)也呈環(huán)狀強化,則有助于診斷。

1.3 膽管細胞癌 (cholangiocellular carcinoma):肝內(nèi)膽管細胞癌較為少見,根據(jù)其發(fā)生部位可分為周圍型膽管細胞癌和肝門區(qū)膽管細胞癌。周圍型膽管細胞癌好發(fā)于肝左葉,尤其是左外葉,常伴囊變、出血壞死和偶見鈣化,癌灶遠端周圍有時可見局限性肝內(nèi)膽管擴張的征象。肝門區(qū)膽管細胞癌均伴肝內(nèi)膽管廣泛明顯的擴張,臨床上病人常有黃疸表現(xiàn)。MRI檢查SE序列T1WI上常呈低信號,如伴有亞急性或慢性出血,則可見高信號區(qū),T2WI上呈高信號,如伴有鈣化則見無信號的暗區(qū)。MRI GRE序列動脈期增強掃描,病灶強化不及HCC明顯,并且以邊緣強化為著,增強掃描門脈期或延遲期,病灶仍持續(xù)強化,且強化范圍有擴大的傾向。膽管細胞癌以延遲強化為特征,延遲強化區(qū)見到擴張的膽管,則更具診斷價值。由于肝門區(qū)膽管細胞癌腫瘤較小或呈浸潤性生長以及層面跳動等因素,在橫斷位圖像上常不易顯示腫瘤病灶,冠狀位增強掃描和MRCP對明確梗阻部位和顯示腫瘤病灶有十分重要價值,應積極推廣。

2.良性腫瘤

2.1 肝海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma):肝內(nèi)最常見的良性腫瘤,可單發(fā),也可多發(fā),大小數(shù)毫米至十幾厘米不等。在MRI SE序列T1WI上為低信號,T2WI上,隨著磁共振回波時間的不斷延長,其信號也相應越來越高,似“電燈泡”隨著功率瓦數(shù)的提高,則其亮度也越亮,這是肝海綿狀血管瘤有別于其他肝腫瘤的特征之一。

增強掃描MRI具特征性,增強掃描動脈期,病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)或點狀的高信號強化區(qū),類似于主動脈強化,隨著時間推移,病灶增強的范圍不斷向中心擴展,在門脈期或延遲期,病灶仍呈高信號強化。個別小于1.0cm的血管瘤,動脈期掃描可類似小肝細胞癌的強化,區(qū)別的關(guān)鍵是血管瘤在門脈期或延遲期仍呈均勻高信號的增強,而小肝細胞癌往往呈低信號,這是鑒別要點。血管瘤(＞5cm)的中央,常伴不規(guī)則纖維瘢痕區(qū)和鈣化影,MRI T1WI和T2WI上基本均為低信號,或T2WI上為稍高信號區(qū)。該纖維瘢痕區(qū)在增強MRI上無強化。

我國基坑在施工過程中已發(fā)生較多事故，大部分原因為基坑周邊和地下水位之間沒有做好處理，導致傾覆危險，本文通過介紹使用三軸攪拌樁應用于止水帷幕中的優(yōu)點，今后在實際施工過程中應更多的使用此類安全、快捷的方法，最大程度的保護施工人員的安全，為我國建筑行業(yè)樹立更加優(yōu)秀的形象。

2.2 肝腺瘤(hepatocellularadenoma):國外文獻報道較多,常好發(fā)于服用避孕藥的中年婦女,腫瘤好出血,國內(nèi)報道很少見。最新根據(jù)基因突變和免疫組織化學技術(shù)的研究,肝腺瘤可以進一步分為HNF1α突變腺瘤、β-catenin突變腺瘤、炎癥性腺瘤和未分類腺瘤四種亞型,其中β-catenin突變腺瘤更傾向惡變成肝細胞癌。因此,肝腺瘤應積極手術(shù)治療。

肝腺瘤MRI表現(xiàn)具有多樣性,T1WI上大部分均呈低信號,也可呈高信號和等信號;T2WI上多為稍高信號,少數(shù)為等信號和低信號。如果腫瘤內(nèi)合并出血,則無論T1WI,還是T2WI,其常呈混合信號。肝腺瘤包膜常較明顯,類似HCC的假包膜。增強掃描動脈期,腫瘤呈明顯的高信號均勻或不均勻強化,強化程度可基本同主動脈的強化,門脈期掃描,腫瘤病灶可呈等信號、稍高信號和低信號改變,有時難于區(qū)別HCC。此外,有文獻報道,糖原累積綜合征患者,?？珊喜⒏蜗倭?。

2.3 血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyolipoma,AML):血管平滑肌脂肪瘤臨床上并非少見,可發(fā)生于任何年齡,多見于女性成人。其組織學特點為成熟脂肪組織、平滑肌細胞和紆曲厚壁血管三種成分不同比例混雜。有明顯脂肪組織者,MRI上可見脂肪信號,則可明確診斷,甚至不用增強掃描,即可確診。

對少脂肪組織或脂肪組織不明顯者,有時MRI明確診斷較困難,只能提供診斷可能。一般情況,MRI平掃T1WI上腫瘤常呈低信號,T2WI上腫瘤可呈稍高信號或高信號,特別利用抑脂技術(shù),腫瘤內(nèi)部分信號有所被抑制,可提示診斷,同時如果可見腫瘤內(nèi)部流空的血管影,則更有助于診斷。增強掃描動脈期,腫瘤呈不均勻的明顯強化,門脈期和延遲期腫瘤仍呈較明顯的延遲強化,另外又具備:腫瘤中央可見紆曲的強化血管;門脈期腫瘤邊緣變模糊;腫瘤未見包膜,則有助診斷。

3.腫瘤樣病變

3.1 局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH):局灶性結(jié)節(jié)增生常發(fā)生于無肝硬化的肝臟,以右葉多見,無年齡和性別傾向。病灶可單,也可多發(fā)。鏡下病變區(qū)為正常肝細胞,?？梢姷胶癖谘?、纖維瘢痕組織分隔肝組織,其間有淋巴細胞浸潤和膽小管增生,但無肝小葉結(jié)構(gòu)及匯管區(qū)結(jié)構(gòu),特征性改變?yōu)橹醒胄菭铖：劢M織向周圍輻射(實體型),個別中央星狀瘢痕組織由擴張血管取代(毛細血管擴張型)。目前認為FNH是肝實質(zhì)對先前存在的動脈血管畸形的反應性增生。

對于典型的FNH病灶,MRI具特點,容易明確診斷。MRI T1WI病灶常呈低信號,中央星狀瘢痕呈更低信號,T2WI整個病灶信號增高不明顯,有時甚至呈等信號,但毛細血管擴張型中央?yún)^(qū)卻常呈高信號,具有特別診斷價值。MRI增強掃描動脈期除中央星狀區(qū),病灶明顯均勻的強化,其強化程度可類似于主動脈,并偶可見在中央?yún)^(qū)強化扭曲增寬的血管影 (毛細血管擴張型);門脈期和延遲期病灶強化程度減低呈等或稍低信號,同時邊緣變模糊;如果屬毛細血管擴張型,延遲期還可見中央星狀區(qū)消失,甚至呈點狀強化的改變,這一點對明確診斷有特殊意義。

對于不典型的FNH病灶,即中央無星狀瘢痕區(qū)存在,MRI易與HCC的鑒別混淆,一般講,門脈期或延遲期,HCC常為明顯的低信號,FNH常為等信號,或者稍低信號,另外FNH較HCC在T2WI上,其信號更低一點且更均勻,有助于FNH的診斷,此外,FNH沒有包膜,可資鑒別。

3.2 炎性假瘤 (hepatic inflammatory pseudotumor):臨床少見。發(fā)病原因尚不清楚,可能與感染、機體免疫狀態(tài)和膽道梗阻有關(guān)。病變多見右葉,可單發(fā),也可多發(fā),病灶與周圍組織分界清晰,多數(shù)無明顯纖維包膜,組織學表現(xiàn)為纖維組織增生并可見肌纖維母細胞及毛細血管。其間散在較多增生組織細胞、多克隆漿細胞及淋巴細胞浸潤,因此,又可稱炎性肌纖維母細胞瘤。病灶邊緣欠清晰,形態(tài)可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形、葫蘆狀和葡萄串狀等。T1WI往往呈低信號,T2WI多呈低信號或等信號,極少數(shù)病灶可為稍高信號。增強掃描動脈期病灶幾無強化,門脈期可見邊緣輕度強化或分隔強化,少數(shù)病灶無強化,但病灶邊緣較平掃顯示更清晰。因此,有些病灶,常僅在增強掃描圖上被發(fā)現(xiàn)。

3.3 肝囊腫(hepatic cyst):肝囊腫為較常見的先天性病變,單發(fā)或多發(fā),或為全身多囊性病變的一部分。SE序列T1WI上呈均勻低信號,T2WI上呈類似于水的均勻高信號。注射對比劑后病灶無強化。復雜性肝囊腫如感染性和出血性囊腫,有時需與肝惡性腫瘤鑒別。肝包蟲病與肝囊腫表現(xiàn)相似,母囊內(nèi)子囊,分房和鈣化為其特征。

3.4 灶狀脂肪變性(focal fatty change):灶狀脂肪變性常見于正常肝臟,可單發(fā)或多發(fā),直徑數(shù)厘米。病理上特點肝細胞脂肪變性,呈空泡狀,彌漫分布于肝小葉內(nèi),肝小葉結(jié)構(gòu)存在。T1WI上呈稍高信號,T2WI上呈高或稍高信號,T1WI和T2WI抑脂序列則呈等信號有助于診斷。MRI增強掃描動脈期和門脈期無強化,呈低信號。

3.5 變性結(jié)節(jié)(dysplasticnodule,DN):以往也稱不典型增生結(jié)節(jié)或腺瘤樣增生。目前比較一致認為是肝硬化再生結(jié)節(jié)與HCC的中間過度期的結(jié)節(jié)改變。最大直徑一般在0.8～2cm范圍內(nèi),很少超過3.0cm,病理上進一步可分為低度DN和高度DN,同時高度DN中可含有極明顯的HCC區(qū)域,稱之為“灶中灶”。DN與HCC的鑒別,更多依賴MRI及其增強血供情況,即動脈期強化不明顯,而門脈期強化明顯,則傾向 DN診斷,反之,則考慮HCC。同時,T1WI上常呈稍高信號而T2WI上呈等信號或稍低信號,傾向DN診斷。但是有研究認為sHCC與DN的磁共振信號有交叉重疊,并無特異性,有待今后作更多研究和積累臨床經(jīng)驗,肝特異性對比劑PrimovistR可發(fā)揮重要作用。灶中灶的HCC其表現(xiàn)可同HCC的改變。

4.其他常見病變

4.1 肝膿腫:肝膿腫的早期,有時與肝細胞癌鑒別困難,必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果,進行綜合判斷,對于疑難病例,必要時可穿刺活檢或積極抗炎后短期隨訪。對于膿腫形成期, SE序列T1WI上病灶中心為低信號,T2WI上膿腫壁為低信號,中心液化壞死區(qū)呈高信號,周圍水腫區(qū)呈片狀略高信號。增強掃描MRI較具特征性,可見膿腫呈同心圓狀的“靶征”,即由中央無強化的壞死液化區(qū)、強化壁和壁周的環(huán)狀水腫帶組成;或者增強掃描圖上病灶呈“蜂房狀”改變也頗具特征性。病灶內(nèi)偶爾見到氣體影,特別是氣-液平的出現(xiàn)有助于肝膿腫的診斷。此外,肝膿腫常伴有同側(cè)胸腔少量反應性液體。

4.2 肝硬化:肝硬化是以廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的一類慢性肝病,病因甚多,國內(nèi)以乙型、丙型肝炎為主要原因。MRI表現(xiàn)為肝體積縮小,肝各葉比例大小失調(diào),肝裂增寬和肝門區(qū)擴大。肝再生結(jié)節(jié)增生明顯者MRI上頗具特征性,即在SE序列上T1WI上為稍高信號,而T2WI上反呈低信號,尤其近期肝臟SWI序列,可顯示結(jié)節(jié)中明顯低信號的鐵成分。GRE序列動態(tài)增強掃描動脈期結(jié)節(jié)病灶無強化,門脈期掃描,結(jié)節(jié)呈等信號或稍低信號。此外,肝硬化的繼發(fā)性的改變,包括脾腫大、腹水、門脈高壓和側(cè)支循環(huán)形成等,MRI和MRA可提供許多信息。

4.3 脂肪肝:脂肪肝累及的部位,MRI上脂肪肝在SE序列T1WI和T2WI可呈相對高信號。如果增加抑脂肪技術(shù),則受累肝臟可為低信號,則更有利于脂肪肝的確診?？稍谥靖尾课豢梢娗逦恼８窝苡按┻^,脂肪肝的增強方式與正常肝臟一致。需要注意是,當部分正常肝組織呈球狀存在于脂肪肝中時,影像學上稱之 “肝島”,超聲常誤為占位,而MRI卻不會誤診,關(guān)鍵表現(xiàn)為:增強掃描時,其變化規(guī)律與已經(jīng)脂肪化肝組織的強化基本一致。

4.4 血色素沉著癥(hemochromatosis):以鐵質(zhì)在體內(nèi)長期過量蓄積為特征,可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。FSE序列T2WI上,肝臟、脾臟和胰腺等臟器的信號明顯較正常情況下為低,非常容易識別。

影像學檢查流程

小肝細胞癌的臨床檢查,尤其對乙/丙型肝炎患者、病毒攜帶者和肝硬化等高危人群,每6個月行Doppler超聲和AFP檢查,如兩者之一異常,則推薦作螺旋CT增強掃描。如果仍不能明確診斷,建議做MRI檢查,必要時可酌情再做肝特異性磁共振對比劑PrimovistR檢查,但近2年來,由于MRI技術(shù)發(fā)展,對肝占位(特別＜1.0cm)檢出敏感性、特異性和準確性明顯高于螺旋CT,因此,更多臨床醫(yī)生從超聲和AFP檢查后,直接選擇行增強MRI檢查。另外,PET和PET/CT對肝癌診斷的總體敏感性低,特異性相對高,有待深入研究。剛推出的MR/PET值得期待。超聲除多普勒超聲,還包括CO2造影超聲、術(shù)中超聲等。因此,如何在臨床實踐中,正確、合理和有序地使用影像診斷技術(shù),是大家需要了解和熟知的。特別是具備高端MRI機型醫(yī)院,應該大力推廣做肝臟增強MRI檢查。

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