宋芊，李友林

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;2.中日友好醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(肺病慢性咳喘)，北京 100029)

過敏性鼻炎是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，以鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢等為主要癥狀。因其病程較長，易反復發(fā)作，故發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。筆者在臨床上跟隨導師李友林教授，應用塞因塞用法治療此病取得了較好的療效，今總結論述如下。

“塞因塞用”法與通因通用同屬于反治法。它是根據“甚者從之”的原則制定的一種治療法則。塞因塞用法中的前一個“塞”是指填補正氣;后一個“塞”是壅塞充滿之意。馬蒔注曰:“塞因塞用者，如虛病中滿而補虛卻滿。”由此可見，見壅塞充滿的癥象不用啟壅開塞之方，而反治以補益之法，這就是“塞因塞用”，狹義的“塞因塞用”意指此法。

1 塞因塞用法的理論淵源

塞因塞用法始見于《素問·至真要大論》，張介賓注:“病熱而治寒，病寒而治熱，于病似逆，于治為順，故曰逆，正順也。病熱而治熱，病寒而治寒，于病若順，于治為反，故曰順，正逆也”。因此，所謂反治是針對疾病癥象而言。當疾病的臨床癥狀與病變性質不符，出現(xiàn)假象時，醫(yī)生須審證求因，治療上采取順從癥狀假象，卻合乎疾病本質的方法來治療。因此，反治法，是“治病求本”之法，如《內經·至真要大論》中所述，“必伏其所主，而先其所因”。

2 塞因塞用法的延伸和發(fā)展

塞因塞用法在《金匱要略》中始用于治療各種因虛而致的閉塞不通的癥狀。如《腹?jié)M寒疝宿食病篇》，用大建中湯治療胸腹?jié)M痛;《血痹虛勞病篇》，用腎氣丸治療小便不利等。至金元時期，“金元四大家”之一的李皋，以“甘溫補益”法進一步推廣應用了塞因塞用法，充實完善了這種理論，并創(chuàng)補中益氣湯，一直流傳應用至今。至明代，張介賓以補脾益腎法治療內傷咳嗽，為后世醫(yī)家運用塞因塞用法治療肺系疾病提供了理論基礎。他認為“…內傷之嗽必皆本于陰分，則病必自上而下，由肺由脾以及于腎，五臟之精氣受傷，則病必自下而上，由腎由脾以及于肺，肺腎俱病，則它臟不免矣?！?/p>

及至現(xiàn)代，塞因塞用法的應用又有了進一步的拓展，可在臨床各科廣泛靈活的運用。朱鳳鳴［1］以補益法治療耳鼻咽喉因虛而致閉阻的真虛假實證，療效確切。趙勝權［2］以八珍湯補脾益氣治療久咳，取得奇效。由此可見，塞因塞用法已經成為各種癥狀較為復雜的內科雜病的治療法則。

3 塞因塞用法在過敏性鼻炎中的應用

過敏性鼻炎在急性發(fā)作時往往“標實”較為明顯，很容易掩蓋其“本虛”的實質，而且其發(fā)作往往與外感并存。因此，醫(yī)者在辨證時易將其按表證處理，遣方用藥往往以祛風、散寒、通竅為主，即只重視了疾病的外因，而忽視了“本虛”這一根本原因。在這種情況下，直接解表祛邪可以獲得短期的療效，但由于“本虛”得不到改善，疾病常反復發(fā)作，因而其療效難以持久，便導致了此類疾病難以根治的現(xiàn)狀。

李友林教授根據塞因塞用法“治病求本”的特點，強調以“扶正”為主，認為感受外邪的原因乃是自身正氣不足所致，正所謂“正氣存內，邪不可干”，因此，在治療上將“扶正”原則貫徹始終。其運用塞因塞用法治療過敏性鼻炎，不是通過藥物干預直接“祛邪”，而是強調通過“扶正”來彌補自身正氣的不足，間接的促進機體主動“抗邪”的能力，因此，其療效可靠、持久。

3.1 應用塞因塞用法治療過敏性鼻炎的適應癥

過敏性鼻炎患者，因疾病反復發(fā)作、遷延不愈，因此，來就診時其癥狀往往虛實夾雜，在鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕等主要癥狀的基礎上，可有正氣不足，肺、脾、腎三臟功能偏低的表現(xiàn)，具體可包括:

3.1.1 因之肺氣不足

主要表現(xiàn)為:適應環(huán)境的能力差，如對冷熱交替敏感，遇冷或遇熱均可加重或誘發(fā)病情。容易感冒，后背冷感或拘緊感，汗出較多。

3.1.2 因之脾胃虛弱

主要表現(xiàn)為:納呆或口淡無味，鼻干、口干或口干不欲飲，食后腹脹，大便稀溏或粘膩不爽，舌體胖大、有齒痕。

3.1.3 因之腎虛

主要表現(xiàn)為:活動后氣短、乏力，癥狀多于晨起或夜間加重，許多患者可因鼻炎導致哮喘發(fā)作。

3.2 應用塞因塞用法的辨證分析

塞因塞用法應用于過敏性鼻炎的治療中強調本虛標實。

3.2.1 “本虛”是指肺、脾、腎三臟虛損

肺為嬌臟，為五臟之華蓋，主宣發(fā)肅降，輸布津液。不論外感或內傷，皆可病及于肺，影響肺之宣肅功能，使津失輸布，聚而為痰、為涕?！胺伍_竅于鼻”，“肺病則鼻為之不利”，“肺在液為涕”，所以出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、打噴嚏，流涕?！胺沃鳉猓竞粑?，在體合皮”，肺氣不足，失其司開合功能，導致衛(wèi)外不固，腠理失司，則自汗出、易感冒，易因冷熱變化而加重或誘發(fā)病情。

脾虛不運，運化失職或肺氣不足，日久傷及脾土，即“子病及母”，均可致中焦氣機不利，故納呆或口淡無味、腹脹?！秲冉洝吩?“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，今脾虛不能散精，肺虛不能輸布津液，所以口干或鼻干。中焦脾胃功能虛弱，運化無權，水谷不化，清濁不分，故大便稀溏;脾虛易生痰濕，濕性粘滯，故大便粘膩不爽。

肺金不足，金不生水，易導致腎臟功能失調?！澳I為欠為嚏”，腎氣不足則易打噴嚏。氣“根于腎，關于脾，出于肺”，說明氣之根在腎，腎虛則攝納無權，氣不歸陰，易于耗散，風邪得以內侵而引起諸癥。

3.2.2 “標實”即指有表證及痰、濕熱等實證

此實證具體可表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、鼻音重濁、頭痛、嗅覺差、腹脹、大便粘滯不爽、舌苔黃膩等癥狀，臨證時需加辨識。

4 典型病例

李某某，女，54歲。因鼻塞、流涕反復發(fā)作10年，加重1周就診。

患者10年前因接觸刺激性氣味始鼻塞、打噴嚏、流鼻涕，診斷為“過敏性鼻炎”。曾多方求醫(yī)，應用西藥滴鼻劑及激素等藥物治療，可暫時控制癥狀，但常反復發(fā)作。1周前，因感冒再次誘發(fā)，鼻塞、打噴嚏、流清涕明顯，服用激素類藥物后，打噴嚏及流涕可緩解，但鼻塞未減。

現(xiàn)癥見:鼻塞，鼻音重，訴嗅覺差;打噴嚏、流清涕，遇冷、熱空氣可加重，噴嚏頻發(fā)，清涕漣漣;后背冷感，易感冒;無明顯咳嗽、咳痰及喘憋。納食可，眠差，多夢易醒，大便每日2～3次，便質稀。舌紅，苔薄黃膩，脈沉。

辨證分析:患者素體肺氣虛，衛(wèi)表不固，邪氣乘虛而入，犯及鼻竅，正邪相爭而致鼻癢、噴嚏、流清涕;肺氣充實有賴于脾氣的輸布，腎氣的溫養(yǎng)，脾腎虧虛，攝納無權，氣不歸元，耗散于上，則噴嚏頻發(fā)，清涕漣漣，癥狀加重。肺衛(wèi)之氣不足，則易感冒;衛(wèi)陽失于溫煦，所以后背發(fā)冷。脾虛運化失職，失其泌別清濁之功，故大便稀，次數(shù)較多;子病及母，可致心脾兩虛，所以夜眠難安。舌苔薄黃，非內有邪熱，而是因氣虛蘊熱所致，脈沉皆為“肺脾兩虛”的表現(xiàn)。

本病屬于“鼻鼽”范疇，證屬肺脾兩虛，風寒襲表。因“標實”與“本虛”并見，故治療當益氣溫陽健脾，解表散寒通竅。

方藥如下:生黃芪 30g，桂枝 6g，白芍 12g，防風9g，辛夷包煎6g，干姜 9g，五味子 9g，白芷 9g，薄荷炭后下6g，茯苓 15g，炒棗仁 12g，知母 12g，浙貝母 9g，紫蘇葉9g，細辛3g，生甘草6g。7 劑。

二診患者鼻塞、打噴嚏、流鼻涕較前減輕，但鼻孔通氣不順，交替堵塞;后背發(fā)冷及睡眠均較前改善。舌紅，苔薄微黃，脈沉。治療當益氣健脾，溫陽散寒。

處方:生黃芪 30g，黨參 24g，茯苓 15g，桂枝 6g，防風9g，干姜 6g，五味子 9g，砂仁后下6g，辛夷包煎6g，白芷6g，白芍 12g，細辛 3g，甘草 6g，炒谷芽 12g，知母 12g，浙貝母9g。7劑。

方中黃芪、茯苓、白芍益肺氣、健脾氣;桂枝、干姜、細辛溫陽健脾，溫陽以化痰，健脾以除生痰之源;防風、白芷、薄荷、辛夷、紫蘇葉發(fā)表散寒、宣通鼻竅，配以五味子斂肺氣，并防發(fā)散太過，進一步耗傷氣陰;知母善清虛火、養(yǎng)肺陰;浙貝母清肺中郁熱，兼可化痰，二藥并用清蘊熱，化痰濁;炒棗仁養(yǎng)心安神。

患者復診，癥狀明顯減輕，標實緩解，當進一步固本，故減去發(fā)表散寒之品薄荷炭、紫蘇，而增加了健脾益氣之品黨參、砂仁、炒谷芽。

三診患者鼻塞等鼻部癥狀基本消失，唯夜間感鼻塞加重，訴乏力，活動后氣短。納眠可，大便每日1～2次，較之前成形。舌淡紅，苔薄白，脈沉。

處方:生黃芪 30g，制附子先煎15g，桂枝 6g，干姜9g，五味子 9g，白芍 12g，防風 9g，當歸 12g，山茱萸12g，茯苓12g，砂仁后下6g，白豆蔻后下6g，辛夷包煎6g，細辛 3g，知母 12g，炙甘草 6g，麥門冬 12g，山藥 15g。7劑。

患者“標實”緩解之后，“本虛”的癥狀逐漸顯露，故治療當以培本固元為主，調理肺、脾、腎三臟。

經診療后1個月，患者自訴癥狀較前大為改善，病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)典型急性發(fā)作，生活質量大為提高。

5 討論

應用塞因塞用法治療過敏性鼻炎，其病因病機主要是臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，以致邪氣侵襲鼻竅而致，其病位在肺，關乎脾腎;以肺為標，以脾腎為本。因此，導師在辨證治療時，重視以下幾個方面的問題。

5.1 重視排除疾病的假象

在前來就診的患者中，其舌苔可出現(xiàn)黃膩或黃厚，導師謂之疾病的“假象”。舌苔乃由脾胃蒸騰水谷精微上泛于舌而成，今患者長期脾肺功能不足，肺失其輸布功能，脾失其運化升清功能，臟腑清氣不升，濁氣不降，濁氣上泛，故舌苔可見厚、膩;患者素體正氣不足，易感外邪，感邪后抗邪無力，導致邪氣羈留，入里化熱，故可見黃苔。因此，此舌象系因肺脾氣虛所致，而非實熱或陰虛內熱，辨證時應結合整體詳加分析，不可見此舌即投辛涼清熱之劑，而仍當以補益溫通為主，酌加清熱化痰之品即可。隨著脾肺之氣的恢復，脾胃運化功能正常，此舌苔亦可恢復正常。

5.2 重視健脾益氣

脾肺母子相關，肺病往往可導致脾臟功能失調，因此，治療中應重視健脾胃、益脾氣。導師在臨診時常應用黃芪、黨參、白術、陳皮、砂仁、炙甘草等藥物以益氣健脾，而較少應用辛涼解表、清熱解毒類藥物。因此類藥物性偏寒涼，用之更傷脾氣，易致“虛虛實實”之弊。正如柯韻伯所言:“脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而開腠理，不令自汗;元氣不足，懶言，氣喘，人參補之;炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補脾胃而生氣?！舭仔g以健脾;當歸以和血;氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理氣，且可散諸甘藥之滯……。”

5.3 重視益腎溫陽

腎為先天之本，為氣之根，久病腎虛、失其攝納往往可致氣短、乏力，甚至哮喘的發(fā)作。因此，在治療中不可忽視培補腎氣、顧護腎陽。導師亦常應用附子、補骨脂、磁石、山茱萸、山藥、桂枝、茯苓等補腎溫陽益氣之品，對于鞏固療效，預防復發(fā)效果顯著。

［1］ 朱鳳鳴.塞因塞用法在耳鼻咽喉科應用舉隅［J］.新中醫(yī)，2002，34(1):59.

［2］ 趙勝權.塞因塞用通因通用治驗舉隅［J］.浙江中醫(yī)學院學報，1996，20(2):16.