張 華 母心靈 陳金華 潘玉林 郭小偉

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科 鄭州 450052

脊柱胸腰段是爆裂骨折的好發(fā)部位，骨折塊向后突入椎管，造成神經(jīng)損傷，約占胸腰段骨折的45%，所有胸腰段爆裂骨折中30%～60%伴有神經(jīng)損傷［1］。傳統(tǒng)后路內(nèi)固定手術(shù)治療過(guò)程中需剝離椎旁肌肉及周圍軟組織，易造成椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配導(dǎo)致頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥［2］。近年來(lái)，隨著臨床研究的廣泛開展，如何以較短節(jié)段內(nèi)固定及減少手術(shù)造成的二次損傷開始得到更多關(guān)注。本研究就我院2007－01～2009－12期間經(jīng)個(gè)體化椎旁肌入路手術(shù)治療的25例胸腰段脊柱骨折合并神經(jīng)損傷患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)手術(shù)的隨訪結(jié)果進(jìn)行比較分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中，男16例，女9例，年齡最大56歲，最小16歲，平均46.4歲，均為急診收住院。損傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷4例，重物砸傷2例。骨折發(fā)生于T101例，T114例，T1215例，L13例，L22例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)X線、CT掃描（包括平掃、矢狀位及冠狀面二維重建，便于進(jìn)一步評(píng)價(jià)椎弓根的完整性及椎體損傷的面積及程度）及MRI檢查。胸腰段骨折椎體Cobb角為19°～47°，平均24.6°；椎體前緣高度丟失18%～52%，平均39.7%。20例有骨塊侵入椎管，椎管占位16%～45%，平均29.7%。所有入選患者均合并脊髓不全損傷，按Frankel分級(jí)：B級(jí)6例，C級(jí)16例，D級(jí)3例。術(shù)前影像學(xué)檢查確定后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷情況，排除脊柱后柱結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重的病例。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，俯臥位，取后正中切口。在C型臂X線機(jī)側(cè)位投影下，定位傷椎及鄰近上下位椎體。依次切開皮膚、皮下組織，于豎脊肌最內(nèi)側(cè)多裂肌及最長(zhǎng)肌之間鈍性分離，顯露深層的小關(guān)節(jié)突和橫突。直視下定位針穿刺至椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，選擇合理內(nèi)傾角，將定位針置入傷椎的上、下位椎體的椎弓根內(nèi)，確認(rèn)定位針定位好后，行椎弓根螺釘植入內(nèi)固定。術(shù)畢不放置引流管。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后3 d給予甲基潑尼松龍治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及物理治療等。術(shù)后1周開始針灸、心理治療以及輔助鍛煉等相關(guān)治療。術(shù)后2周開始康復(fù)治療，根據(jù)恢復(fù)情況在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)本組手術(shù)前后X線、CT或 MR檢查及術(shù)后腰背痛等觀察和分析，評(píng)判術(shù)前和術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、2 a及3 a脊柱術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度及骨折愈合等情況。收集患者年齡、性別、骨折位點(diǎn)、類型和損傷嚴(yán)重程度，是否存在神經(jīng)功能損害，疼痛和工作狀況，并發(fā)癥和放射學(xué)參數(shù)。矯正丟失定義為在最后一次隨訪放射學(xué)評(píng)價(jià)與術(shù)后最初放射學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)丟失超過(guò)10°。術(shù)前脊髓功能的評(píng)估以術(shù)前最后一次體檢為準(zhǔn)，盡可能排除脊髓震蕩所致的短暫脊髓功能障礙，術(shù)后評(píng)估以出院前最后一次體檢為準(zhǔn)，對(duì)比觀察神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均55 min。術(shù)中出血80～190 mL，平均115 mL。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)椎弓根螺釘置入位置錯(cuò)誤及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。所有病例住院2～8周，平均3.8周。術(shù)后X線觀察椎體高度、椎間隙寬度恢復(fù)大于90%，椎弓根釘位置良好。24例患者脊髓、神經(jīng)功能得到恢復(fù)，出院時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)Frankel分級(jí)提高1～2個(gè)級(jí)別。1例患者術(shù)后1 a隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯恢復(fù)，1 a隨訪結(jié)果表明，釘棒無(wú)松動(dòng)、斷裂，椎體高度、椎間隙寬度丟失平均小于10%。

3 討論

胸腰段脊柱是處于相對(duì)固定的胸椎和相對(duì)活動(dòng)的腰椎之間區(qū)域，手術(shù)治療的目的是獲得正常的脊柱解剖位置、恢復(fù)序列，神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓，盡可能地保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段并減少手術(shù)損傷［3］。椎弓根螺釘系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的后路復(fù)位固定，但對(duì)于胸腰段壓縮骨折采用何種手術(shù)方式進(jìn)行治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌是脊柱穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)，椎體骨性結(jié)構(gòu)破壞后保持椎旁肌的完整性對(duì)于重建脊柱的穩(wěn)定起著關(guān)鍵的作用［4］。后路手術(shù)如果行椎旁肌肉組織廣泛剝離，會(huì)使椎旁肌穩(wěn)定功能喪失，加之剝離過(guò)程中會(huì)對(duì)肌肉支配神經(jīng)的破壞，使椎旁肌肉失神經(jīng)支配，往往會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)腰部疼痛、不適等并發(fā)癥［5－6］。近年來(lái)，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生在處理胸腰椎骨折時(shí)提出盡可能減少融合節(jié)段，同時(shí)強(qiáng)調(diào)避免因手術(shù)造成的二次損傷［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，切開胸背筋膜后肌肉間隙后可用手指探查，直接觸及上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行鈍型分離達(dá)上關(guān)節(jié)突與橫突交界處，可以準(zhǔn)確地置入椎弓根釘，然后沿著肌間隙穿入連接棒進(jìn)行撐開復(fù)位。經(jīng)椎旁肌入路后路固定，通過(guò)復(fù)位時(shí)韌帶張力作用能使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位而減壓神經(jīng)與脊髓，同時(shí)經(jīng)椎旁肌入路又避免了手術(shù)對(duì)椎旁肌肉的損傷而有利于術(shù)后患者早期康復(fù)。

胸腰段爆裂骨折發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，脊髓、神經(jīng)的損傷程度與瞬時(shí)暴力的作用直接相關(guān)，影像學(xué)檢查往往提示損傷后最終靜態(tài)位置，因此臨床癥狀有時(shí)會(huì)與椎管內(nèi)占位情況不盡相同。生物力學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，前柱椎體高度丟失超過(guò)50%，成角＞20°或椎管占位超過(guò)50%能導(dǎo)致胸腰段不穩(wěn)定時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)、脊髓癥狀，應(yīng)給予手術(shù)治療［8］。椎弓根螺釘固定通過(guò)撐開前縱韌帶及前半部分的纖維環(huán)緊張，可牽動(dòng)前方被壓縮的椎體恢復(fù)高度而復(fù)位。關(guān)于胸腰段爆裂骨折脊髓、神經(jīng)損傷的影響因素，部分學(xué)者認(rèn)為椎管狹窄率可作為早期神經(jīng)損傷的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，椎管狹窄與脊髓、神經(jīng)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。Meves等［9］通過(guò)對(duì)184例胸腰段壓縮骨折患者的CT掃描圖像和臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷組椎管狹窄率較高（52%），無(wú)神經(jīng)損傷組為34%，椎管狹窄與神經(jīng)損傷明顯相關(guān)。然而，部分學(xué)者有相反觀點(diǎn)，Li mb等［10］對(duì)20例胸腰段爆裂骨折患者CT掃描圖像分析認(rèn)為，椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷程度之間沒(méi)有相關(guān)性，但損傷能量和神經(jīng)損傷之間有明顯的相關(guān)性，認(rèn)為神經(jīng)損傷主要是瞬間能量作用的結(jié)果，傷后CT掃描獲得的椎管靜態(tài)圖像不能反映損傷瞬時(shí)局部能量作用狀況與損傷的程度，而是反映椎體骨折塊最終靜態(tài)位置，只有損傷瞬間骨折塊占位情況才能判定最初的神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎體中、后柱韌帶結(jié)構(gòu)損害較輕，椎管內(nèi)占位＜45%的椎體骨折塊可以通過(guò)撐開使骨折塊復(fù)位，其術(shù)前脊髓、神經(jīng)癥狀也可恢復(fù)，并不需要進(jìn)行椎管內(nèi)探查減壓。同時(shí)，經(jīng)椎旁肌入路可根據(jù)患者具體情況采用植骨融合術(shù)以恢復(fù)損傷節(jié)段的穩(wěn)定性。隨訪結(jié)果表明，經(jīng)椎旁肌入路術(shù)后椎體高度恢復(fù)、骨折椎體愈合率與傳統(tǒng)手術(shù)方式?jīng)]有明顯區(qū)別，而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后積極的神經(jīng)功能鍛煉、康復(fù)治療對(duì)患者的功能恢復(fù)同樣具有重要的作用。

盡管經(jīng)椎旁肌入路具有治療上的一些優(yōu)點(diǎn)，但并不是適合于所有胸腰段壓縮骨折患者，如果患者術(shù)前有較嚴(yán)重爆裂骨折，神經(jīng)損傷癥狀較重，或伴后柱結(jié)構(gòu)的骨折，應(yīng)積極采用合理的探查減壓及植骨手術(shù)方式。如何在術(shù)前合理分析胸腰段壓縮骨折患者的臨床癥狀及影像學(xué)資料，選擇合適病例進(jìn)行經(jīng)椎旁肌入路治療需要臨床脊柱外科醫(yī)生更進(jìn)一步研究。

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