尹子福

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 北京 100045)

真菌感染有地理區(qū)域特發(fā),也與真菌的持有生態(tài)使當?shù)鼐用駥ζ洚a生易感性有關,與生活習性、居住工作環(huán)境亦有一定影響,感染的真菌主要有煙曲霉菌、白色念珠菌、隱球菌等,感染人體后臨床癥狀體征無特異性,病情進展隨血液循環(huán)運行,會進一步導致全身感染,病情進展快,病死率高。

1 臨床資料

本組病例2例,均為男性,1例患兒為4歲5個月男童,患兒病史長達3年,感染中毒癥狀重,且患兒體形消瘦,反復發(fā)生皮膚及肺部感染,已確診先天性免疫缺陷病,肺CT示雙肺大團塊實變,血常規(guī)白細胞及CRP明顯升高,故高度懷疑真菌性肺炎,入院后待完善相關檢查以協(xié)診。入院后第3天行胸壁腫物抽膿涂片找到真菌孢子及菌絲,膿液真菌培養(yǎng)為煙曲霉菌生長,第二次痰真菌培養(yǎng)亦培養(yǎng)出煙曲霉菌,故真菌性肺炎診斷成立。另1例患兒為1歲6個月男童,病程較遷延,臨床以間斷發(fā)熱為主癥,外院腦脊液細胞數(shù)輕度升高,單核為主,糖降低,氯化物正常,蛋白輕度上升,PPD(2+),中樞神經系統(tǒng)感染明確,考慮結核性腦膜炎,進一步完善相關檢查以協(xié)診,給予抗結核治療。入院后行腰椎穿刺檢查,腦脊液革蘭氏染色可見真菌菌絲及孢子,培養(yǎng)可見白色念珠菌生長,故真菌性腦膜炎診斷成立。治療:首選兩性霉素B脂質體靜點抗真菌治療。

2 藥物主要副作用

(1)此藥毒性較大,可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐等藥物不良反應,靜脈用藥可引起血栓性靜脈炎。(2)對腎臟有損害作用,可致蛋白尿、管型尿,定期復查腎功。尿素氮>20mg或肌酐>3mg時,應采取措施,停藥或降低劑量。(3)使用期間可出現(xiàn)心率加快,甚至心室顫抖,多與注入藥液濃度過高、速度過快、用量過大,以及病人低血鉀有關。(4)出現(xiàn)低鉀血癥,應高度重視,及時補鉀。(5)在酸性較強的藥液中易降解,所用葡萄糖注射液的pH不應低于4.2。(6)靜脈輸入如漏出血管外,可引起局部炎癥。

3 用法用量

靜脈輸入從小劑量開始,1日每千克體重0.1～0.25mg,逐漸增加到1日每千克體重1mg。每日給藥1次,用滅菌注射用水溶解后加到5%葡萄糖注射液中,濃度不超過每毫升0.1mg,滴注速度通常為每分鐘1～1.5mL。

4 藥物不良反應觀察與護理

(1)兩性霉素B藥物治療過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱表現(xiàn),遵醫(yī)囑給予口服藥物退熱,多飲水,隨時更換衣褲,保持皮膚清潔干燥。(2)胃腸道反應,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食納差,鼓勵進食易消化富于營養(yǎng)的飲食,少食多餐。(3)低鉀血癥,遵醫(yī)囑靜脈或口服補鉀治療,鼓勵進食含鉀高的水果,如橘子、香蕉等。(4)遵醫(yī)囑嚴格控制輸液速度,應用輸液泵維持治療,密切觀察生命體征。(5)輸液過程中注意保護輸液側的肢體,避免藥液外漏,必要時適當給予約束。(6)于輸液前后檢查穿刺部位,輸液后給予濕熱敷。

5 靜脈炎的預防

沿靜脈通路部位可出現(xiàn)疼痛、壓痛,觸診時靜脈發(fā)硬、無彈性、呈條索狀,在穿刺部位可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)。(1)操作者嚴格遵守無菌操作原則和手衛(wèi)生原則。(2)盡量選擇上肢靜脈作為常規(guī)靜脈輸注或置管血管。需靜脈輸液治療時間較長的病人,可建議選擇深靜脈置管。(3)避免在癱瘓肢體靜脈置管和輸液。(4)經外周靜脈輸注時要有計劃地更換輸液部位,以保護血管。切忌在同一條血管的相同部位反復穿刺。(5)嚴格控制各種微粒通過靜脈輸液進入血液循環(huán)。(6)常規(guī)評估穿刺部位和肢體,早期識別靜脈炎征象。

6 靜脈炎的處理

(1)外周靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜脈炎應立即拔除。(2)對穿刺部位進行消毒,嚴重者遵醫(yī)囑局部應用抗生素藥膏或使用濕熱敷等。(3)抬高發(fā)生靜脈炎肢體,避免劇烈運動。(4)血栓性靜脈炎必要時遵醫(yī)囑進行溶栓治療。(5)如有膿性分泌物,取分泌物行細菌培養(yǎng)。

7 心理護理

真菌感染治療時間長,用藥期間毒副反應多,病情常反復?；純汉图议L會表現(xiàn)出焦慮心理。向家長和患兒介紹藥物療效和治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施,介紹成功病例,增強患兒及家長戰(zhàn)勝疾病的信心。

8 總結

應用兩性霉素B治療過程中通過嚴格掌握藥物濃度,控制輸液速度,采取有效的預防靜脈炎的措施,可以大大降低不良反應的發(fā)生率。如果選用深靜脈置管,不僅減少患兒扎針的痛苦,還能夠保證治療工作的延續(xù),使患兒得到有效的治療,為治愈疾病打下堅實的基礎。

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