王麗芳 顧月琴

咳嗽是小兒常見(jiàn)的臨床癥狀之一，鼻竇炎可引起后鼻滴注，導(dǎo)致咳嗽。小兒鼻竇炎是兒科、耳鼻咽喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病。由于小兒鼻竇炎的癥狀不典型，因此臨床上容易誤診誤治。2008年1月至2011年6月我院兒科住院部共診治小兒鼻竇炎76例，效果大多數(shù)滿意，現(xiàn)臨床分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男53例，女23例。男女之比為2.3∶1，年齡2～15歲;平均7.4歲?！?歲10例，～6歲27例，～9歲18例，～13歲15例，～15歲6例。

1.2 病程 急性鼻竇炎68例，慢性鼻竇炎8例(指炎癥12周以上)最短2 d，最長(zhǎng)4年，～1月56例，～3月12例，～6月4例，～1年2例，～3年1例，～4年1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 咳嗽52例(其中咳嗽反復(fù)半個(gè)月以上者30例)，有痰咳嗽47例，無(wú)痰咳嗽5例，鼻塞13例，流涕30例，其中流膿涕12例，流清涕18例，就診時(shí)伴發(fā)熱44例，頭痛26例，頭暈12例。有咽部充血60例，咽后壁呈卵石樣改變8例，咽后有分泌物滴下3例，扁桃體腫大16例，鼻竇區(qū)有壓痛42例，血象偏高12例，C反應(yīng)蛋白偏高14例。

1.4 伴隨疾病 76例鼻竇炎中合并肺炎34例，支氣管哮喘2例，過(guò)敏性鼻炎3例，肝損害3例，胃腸炎3例。

1.5 五官科會(huì)診 鼻黏膜充血36例，鼻甲肥大4例，鼻中道見(jiàn)粘涕20例，鼻息肉4例。

1.6 鼻竇CT檢查 本組病例76例冠狀位副鼻竇CT均陽(yáng)性。結(jié)果如下:上頜竇炎51例占67.1%，其中雙側(cè)33例，右側(cè)9例，左側(cè)9例。篩竇炎35例占46.0%，其中雙側(cè)30例，右側(cè)3例，左側(cè)2例。蝶竇炎10例占13.2%，其中雙側(cè)6例，左側(cè)4例。額竇炎5例占6.6%，其中雙側(cè)3例，右側(cè)2例。全組副鼻竇炎(上頜竇、篩竇、蝶竇和額竇均有炎癥者)6例，上頜竇、篩竇和蝶竇均有炎癥者8例，上頜竇和篩竇均有炎癥者20例，其中58.0%(29/50例)的上頜竇炎患兒合并篩竇炎，幾乎82.9%(29/35)的篩竇炎合并上頜竇炎。上頜竇和蝶竇均有炎癥者2例，篩竇和蝶竇炎癥者2例。

1.7 治療 一經(jīng)采用Siemens Sensation 40螺旋CT確診，采取局部治療與全身治療，中西醫(yī)治療相結(jié)合;①凡咽部充血，發(fā)熱，血象或者C反應(yīng)蛋白偏高者即給予常規(guī)“阿奇霉素”加“頭孢霉素”或“青霉素”類抗生素靜脈用藥治療5～7 d，至咽部充血消失改為口服“阿奇霉素”，10 mg/(kg·d)，每周用3天停4 d，連用3周。②若血象及C反應(yīng)蛋白正常，予“利巴韋林”或“喜炎平”抗病毒1周。③同時(shí)仰臥位經(jīng)鼻滴入“呋麻液”和“地塞米松”消腫引流，滴至鼻塞消失即停用(為防鼻出血，不超過(guò)一周)。④口服稀化粘素“吉諾通”或“沐舒坦”2～4周。⑤同時(shí)口服“鼻竇炎口服液”通竅鼻腔。⑥停用鼻滴劑后，鼻腔內(nèi)給予“丙酸氟替卡松(伯克鈉)”或“布地奈德”噴鼻鞏固2個(gè)月。⑦伴隨支氣管哮喘和過(guò)敏性鼻炎者予“順爾寧”口服。⑧4例經(jīng)上述治療無(wú)效者去上級(jí)醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。(由于兒童生理上的限制，難以耐受創(chuàng)傷性手術(shù)，在治療過(guò)程中原則上均以保守治療為主)

2 結(jié)果

治療1周后臨床癥狀消失的50例，2周后臨床體征消失18例，減輕8例。有8例患兒雖然臨床已無(wú)咳嗽、無(wú)流涕，但咽部仍有充血、輕度壁濾泡增生。2個(gè)月后復(fù)查鼻竇CT:炎癥完全吸收62例，部分吸收14例。3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)者8例。

3討論

3.1 本組76例鼻竇炎病例中冠狀位副鼻竇CT均陽(yáng)性，目前認(rèn)為鼻竇部冠狀CT掃描是診斷鼻鼻竇炎和辨別解剖變異最有價(jià)值的影像學(xué)技術(shù)［1］。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):鼻黏膜增厚＞6mm，竇腔在氣液平或模糊不透明影［1］。本組病例可以看出，鼻竇炎好發(fā)部位依次為上頜竇、篩竇、蝶竇和額竇，鼻竇炎以上頜竇炎和篩竇炎為多，額竇炎最少，與國(guó)內(nèi)高樹(shù)云［2］報(bào)道一致。可能與小兒各鼻竇的發(fā)育不平衡有關(guān)。蝶竇炎和額竇炎也都合并上頜竇炎出現(xiàn)，可能與上頜竇壁較薄與鼻腔靠近，竇腔深而寬引流不暢有關(guān)。

3.2 本組76例鼻竇炎病例中平均年齡7.4歲，與國(guó)內(nèi)［3］報(bào)道的鼻竇炎好發(fā)于5～8歲的學(xué)齡兒童一致。

3.3 本組76例鼻竇炎病例中合并肺炎者34例，占44.7%，經(jīng)治療，效果滿意。兒童肺炎［4］和副鼻竇炎［5］同時(shí)存在一個(gè)患兒身上，又稱鼻竇-支氣管炎綜合征［6］，近年發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，學(xué)齡前期，學(xué)齡兒童多發(fā)，若鼻竇炎-支氣管炎綜合征沒(méi)有給予規(guī)范系統(tǒng)的檢查治療，可造成病情遷延不愈，后期常演變成慢性阻塞性肺疾病或并發(fā)類淀粉變性等退行性疾?。?］，故應(yīng)引起臨床重視。

3.4 本組病例中急性鼻竇炎68例。急性期患兒一般以感冒為誘因，主要癥狀為鼻塞加重、流涕、咳嗽、頭疼加劇、寒戰(zhàn)高熱。如果急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，得不到及時(shí)治療，會(huì)遷延成慢性鼻竇炎，其由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，難以治愈。因此在急性期要用有效的方法及時(shí)治療。

3.5 本組76例鼻竇炎病例中慢性鼻竇炎8例。慢性鼻竇炎的致病因素有三種:鼻腔結(jié)構(gòu)異常、感染(包括真菌)、變態(tài)反應(yīng)。雖然這些致病因素可能交叉參與，但針對(duì)不同的患者個(gè)體，必有一種為其主要致病基礎(chǔ)。小劑量、長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻-鼻竇炎已經(jīng)被歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見(jiàn)書(shū)(EPOS，2007)作為 A類藥物推薦［8］。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗炎機(jī)制主要包括以下2個(gè)方面，①直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)，由此抑制炎性病變的發(fā)生和發(fā)展。②破壞和抑制細(xì)菌生物膜的生成［8］。由于慢性鼻-鼻竇炎的主要病理學(xué)改變和病理生理學(xué)機(jī)制是炎性反應(yīng)過(guò)程而不是細(xì)菌感染過(guò)程，因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要是作為抗炎藥物使用，而不是抗菌作用。

3.6 本組76例鼻竇炎病例中血象大多不高。血象偏高(12例)，C反應(yīng)蛋白偏高(14例)，提示感染細(xì)菌者少，占34.2%，需注意勿盲目濫用抗生素致耐藥菌產(chǎn)生。

3.7 本組76例鼻竇炎病例中咳嗽52例，占68.4%。鼻竇炎患兒大都有咳嗽，而且有痰咳、晨起咳、體位改變后咳;往往伴有鼻塞、流涕;查體咽充血，咽后壁濾泡增生呈鵝卵石樣改變，甚至咽后壁可見(jiàn)粘液性分泌物附著甚至見(jiàn)其流下為其特征［9］。文獻(xiàn)報(bào)道在慢性咳嗽的病因中，后鼻孔滴注(現(xiàn)在稱為上氣道咳嗽綜合征)、支氣管哮喘、胃食管反流這三種疾病占90%［10］。而鼻竇炎是后鼻孔滴注的最常見(jiàn)原因。孟魯司特聯(lián)合阿奇霉素治療小兒副鼻竇炎引起的慢性咳嗽與單用阿奇霉素比較，咳嗽緩解得更快，觀察期間無(wú)咳嗽癥狀的時(shí)間更多，副鼻竇積液清除更快，且可以減少阿奇霉素的用量［11］。

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