江慧， 肖水源， 徐慧蘭， 李桂源

2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus）即非胰島素依賴糖尿?。╪on－insulin－dependent diabetes mellitus，NIDDM），是以胰島素抵抗伴隨漸進(jìn)性胰島素分泌不足為主要特征，由遺傳和環(huán)境相互作用而引起的臨床綜合征［1］。隨著生活水平提高、生活方式改變和人口老齡化加劇，糖尿病患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，已成為繼腫瘤、心腦血管疾病后第3位嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病［2］。目前，我國(guó)20歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)9.7%［3］。篩查作為發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者的手段，得到了廣泛的推薦［4］。本文就2型糖尿病社區(qū)篩查的主要方法進(jìn)行相關(guān)探討。

1 社區(qū)篩查的原則

社區(qū)篩查（community screening）是發(fā)現(xiàn)未就診患者的重要途徑。美國(guó)慢性病委員會(huì)將篩查定義為“通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來”。社區(qū)篩查是基于社區(qū)進(jìn)行的篩查，在社區(qū)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可疑患者以預(yù)防和控制疾病，對(duì)人群實(shí)施病因?qū)W預(yù)防和疾病早期防治，促進(jìn)人群健康。

篩查方法的靈敏度和特異性對(duì)該人群的陽性檢出率起重要作用。社區(qū)篩查要求篩查方法靈敏度高，最好能發(fā)現(xiàn)所有患者；同時(shí)，特異度高對(duì)正常人群有較高的陰性排除率，減少需要進(jìn)一步用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的人群，以降低每例糖尿病患者的篩查成本。因此，糖尿病篩查需要兼顧靈敏度和特異度。

篩檢試驗(yàn)僅是一種初步檢查。在社區(qū)進(jìn)行糖尿病篩查，居民分布相對(duì)分散，時(shí)間上難以集中，還要考慮到基層實(shí)驗(yàn)室條件和衛(wèi)生技術(shù)人員的水平，因此，篩查方法應(yīng)簡(jiǎn)單易行，使篩查對(duì)象樂于接受，基層醫(yī)務(wù)人員便于掌握。

2 社區(qū)篩查的意義

2.1 發(fā)現(xiàn)無癥狀糖尿病患者

人群中存在著大量的無癥狀糖尿病患者，特別是在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療條件有限，難以通過臨床檢查早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，到臨床求治的患者多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)證［5］。進(jìn)行糖尿病的社區(qū)篩查能夠以較低的成本篩檢出無癥狀糖尿病患者，提供早期的治療，可以減少并發(fā)證的發(fā)展，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［4］。

2.2 區(qū)別糖尿病高危人群

糖尿病高危人群是指目前血糖正常，但患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較大的人群。研究顯示，具有一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，糖尿病患病率比無危險(xiǎn)因素者高5.2倍，患病風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增多而增高［6］。早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病高危人群并進(jìn)行有效干預(yù)，可以推遲甚至預(yù)防糖尿病發(fā)生，提高社區(qū)居民的健康水平。

2.3 提高居民防治糖尿病的認(rèn)識(shí)

我國(guó)居民對(duì)糖尿病的相關(guān)知識(shí)知曉率較低［7］，部分人對(duì)糖尿病癥狀、主要危險(xiǎn)因素、并發(fā)證等完全不知曉；許多已確診糖尿病患者不能按時(shí)服藥。已確診的糖尿病患者亟需進(jìn)行科學(xué)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員了解當(dāng)?shù)鼐用竦幕窘】登闆r，具有廣泛的群眾基礎(chǔ)和一定的專業(yè)知識(shí)，是社區(qū)糖尿病患者科學(xué)管理的重要力量［8］。在社區(qū)進(jìn)行2型糖尿病篩查，可使居民正確認(rèn)識(shí)糖尿病的危險(xiǎn)因素及疾病發(fā)展進(jìn)程，提高防治糖尿病的意識(shí)；同時(shí)，社區(qū)篩查有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)中較普遍的糖尿病危險(xiǎn)因素，方便提供針對(duì)性的預(yù)防措施和衛(wèi)生保健服務(wù)。

3 篩查方法

3.1 問卷篩查

問卷篩查是使用定式（structured）、半定式（semi－structured）問卷進(jìn)行篩查的方法。糖尿病篩查問卷主要包括一般社會(huì)人口學(xué)資料和危險(xiǎn)因素兩類條目，可由篩查對(duì)象填寫，或經(jīng)過培訓(xùn)的訪談員訪談獲得信息。這種方法的成本相對(duì)較低，操作方便，對(duì)被調(diào)查者無創(chuàng)，因此應(yīng)用較廣泛。問卷篩查的效果受問卷本身的品質(zhì)和篩查對(duì)象的特征影響很大。

Griffin等［9］編制了劍橋風(fēng)險(xiǎn)問卷（CRS），1 077名40～64歲未知糖尿病患病情況的人參與調(diào)查，該問卷靈敏度、特異度、AUC分別為77%、72%、0.80。Lindstrom等［10］根據(jù)4 746名35～64歲未接受過糖尿病治療的人群資料編制芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分問卷（FINDRISC），該問卷靈敏度、特異度、AUC分別為77%、66%、0.80。我國(guó)學(xué)者在北京農(nóng)村社區(qū)糖尿病前期研究中建立了糖尿病預(yù)測(cè)模型，其靈敏度、特異度、AUC分別為74.6%、71.6%、0.73［11］。

以上問卷的條目基本涵蓋了公認(rèn)的2型糖尿病危險(xiǎn)因素，而且其變量在一般調(diào)查中即可獲得。由于研究設(shè)計(jì)不同、調(diào)查對(duì)象的種族、所處的社會(huì)文化背景等因素，各問卷的具體條目和評(píng)價(jià)結(jié)果有一定差異；同一問卷在不同人群中的表現(xiàn)也有所不同。如劍橋風(fēng)險(xiǎn)問卷和芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分問卷在Rathmann等［12］進(jìn)行的Augsburg衛(wèi)生研究合作項(xiàng)目（KORA）中，AUC分別為0.65及0.67；靈敏度分別為58%、82%；特異度分別為69%、43%。因此，以某個(gè)人群為基礎(chǔ)編制的篩查問卷在應(yīng)用于不同特征的人群前，需要進(jìn)行評(píng)估。

3.2 生化檢測(cè)

3.2.1 血糖篩查 血糖水平是反映胰島素分泌及其生物學(xué)效應(yīng)最簡(jiǎn)捷、可靠的指標(biāo)。糖尿病確診的金標(biāo)準(zhǔn)是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但要求嚴(yán)格，操作復(fù)雜，而且成本較高，在社區(qū)較為分散的人群中進(jìn)行大規(guī)模的篩查難以實(shí)現(xiàn)［13］。血糖按檢測(cè)時(shí)間，可分為空腹血糖、餐后2h血糖、隨機(jī)血糖和糖負(fù)荷后血糖；按檢測(cè)部位可分為靜脈血漿葡萄糖、毛細(xì)血管全血葡萄糖和靜脈全血葡萄糖，其最佳閾值一直在討論中。其中，以毛細(xì)血管全血葡萄糖的測(cè)定最為簡(jiǎn)單，需血量少，受檢者樂于接受，方便用于糖尿病篩查；但是，由于影響末梢血糖含量的因素較多，其結(jié)果不夠穩(wěn)定。

3.2.2 糖代謝產(chǎn)物 糖化血紅蛋白（HbA1c）在總血紅蛋白中所占的比重能反映測(cè)定前2～3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平，糖化血清蛋白（果糖胺）可反映測(cè)定前2～3周內(nèi)血糖平均水平。兩者可以反映長(zhǎng)期的葡萄糖整體濃度，不受血糖濃度每日波動(dòng)的影響，個(gè)體內(nèi)變異很小，只需從指尖取少量血即可檢測(cè)結(jié)果，采血前患者不需禁食，作為2型糖尿病的篩查工具同樣有效，但成本較高［14］。

3.2.3 尿糖檢測(cè) 正常人尿糖試驗(yàn)陰性，只有當(dāng)血糖高于正常腎糖閾（8.9～9.9mmol/L）時(shí)尿糖試驗(yàn)才呈陽性。尿糖陽性是診斷糖尿病的主要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病可能性。許多早期或輕癥糖尿病患者在空腹?fàn)顟B(tài)下尿糖呈陰性，僅在餐后或有感染等應(yīng)激情況時(shí)尿糖呈陽性；少數(shù)晚期糖尿病和老年糖尿病患者，由于腎小動(dòng)脈硬化、腎糖閾值增高等，即使有高血糖而尿糖試驗(yàn)也呈陰性。相反，對(duì)于腎糖閾值降低者（如妊娠），其血糖水平完全正常，但尿糖試驗(yàn)卻可能呈陽性。以尿糖篩查糖尿病容易造成漏診，尤其是對(duì)老年人群，不宜用尿糖進(jìn)行糖尿病篩查。

3.3 聯(lián)合篩查

各種篩查方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，可以采用組合篩查試驗(yàn)，提高應(yīng)用價(jià)值，即對(duì)初次試驗(yàn)結(jié)果陽性者進(jìn)行二次篩查。篩查過程最初選用低成本、高靈敏度的試驗(yàn)，而后再采用特異性高，但操作復(fù)雜、成本高的篩查方法。二次篩查試驗(yàn)只在初次篩查結(jié)果陽性的人群中進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，雙陽性人群的患病率將會(huì)高于其他單獨(dú)試驗(yàn)人群的患病率，提高篩查試驗(yàn)的陽性預(yù)測(cè)值，從而更有效的利用資源。沈洪兵等［15］報(bào)道，采用危險(xiǎn)因素調(diào)查表法篩選出高危人群再進(jìn)行血糖檢測(cè)，只需對(duì)目標(biāo)人群中37%的人進(jìn)行血糖檢驗(yàn)，就可以發(fā)現(xiàn)人群中75%的糖尿病患者。因此，聯(lián)合篩查方法已受到越來越廣泛的應(yīng)用。

［1］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2009［J］.Diabetes Care，2009，32（1）：13－61.

［2］萬曉珊.2型糖尿病的危險(xiǎn)因素及干預(yù)綜述［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23（4）：251－253.

［3］Yang W，Lu J，Jian W，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china［J］.Lancet，2010，362（12）：1090－1101.

［4］Bek T，Lund H，Hansen AB，et al.The prevalence of diabetic retinopathy in patients with screen－detected type 2diabetes in Denmark：the ADDITION study［J］.Acta Ophthalmol，2009，87（3）：270－274.

［5］Dong Y，Gao W，Nan H，et al.Prevalence of type 2diabetes in urban and rural chinese populations in Qingdao，China［J］.Diabet Med，2005，22（10）：1427－1433.

［6］Ko GT，Chan JC，Tsang LW，et al.Outcome of screening for diabetes in high risk Hong Kong Chinese subejects［J］.Diabetes Care，2000，23（9）：1290－1294.

［7］王束玫，馮月秋，高莉潔，等.濟(jì)南市城鄉(xiāng)結(jié)合部居民糖尿病及相關(guān)知識(shí)知曉率的調(diào)查研究［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2006，20（6）：14－16.

［8］王擁軍.關(guān)于完善新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2009，12（5）：219－221.

［9］Griffin SJ，Little PS，Hales CN.Diabetes risk score：towards earlier detection of type 2diabetes in general practice［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16（3）：164－171.

［10］Lindstr?m J，Tuomilehto J.The Diabetes risk score［J］.Diabetes Care，2003，26（3）：725－731.

［11］Xin Z，Yuan J，Hua L，et al.A simple tool detected diabetes and prediabetes in rural Chinese［J］.J Clin Epidemiol，2010，63（9）：1030－1035.

［12］Rathmann W，Martin S，Haastert B，et al.Performance of screening questionnaires and risk scores for undiagnosed diabetes－the KORA survey 2000 ［J］.Arch Intern Med.2005，165（4）：436－441.

［13］Diabetes Prevention Program Research Group.Reduction in the incidence of type 2diabetes with lifestyle intervention or metformin［J］.N Engl J Med，2002，346（6）：393－403.

［14］Bennett CM，Guo M，Dharmage SC.HbA（1c）as a screening tool for detection of Type 2diabetes：a systematic reiew［J］.Diabet Med，2007 ，24（4）：333－343.

［15］沈洪兵，俞順章，徐耀初，等.危險(xiǎn)因素記分法篩檢無癥狀糖尿病及其評(píng)價(jià)［J］.中華流行病學(xué)雜志，1999，20（2）：114－117.