陳小妮

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院PICU，河南 商丘 476100）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指在機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)肺部感染或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生的新的病情變化，是一種影響機(jī)械通氣患兒治療和預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道其病死率高達(dá)50%～71%[1]。因此，預(yù)防VAP的發(fā)生是提高危重患兒搶救成功率的關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)商丘市第一人民醫(yī)院2007年1月至2010年12月進(jìn)行機(jī)械通氣并發(fā)VAP 的30例患兒護(hù)理干預(yù)措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南省商丘市第一人民醫(yī)院2007年1月至2010年12月入PICU行機(jī)械通氣治療并發(fā)VAP的患兒30例，其中男19例，女11例，年齡1個(gè)月～11歲，平均4.1歲。原發(fā)病為重癥肺炎25例，先心病伴肺炎11例，先天性肌病伴肺炎7例，惡性腫瘤伴肺炎5例，中樞性呼吸衰竭9例、意外因素4例；術(shù)后3例；原因不明1例。

1.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)：①因非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機(jī)械通氣治療48h以后，氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性或有新的病原菌出現(xiàn)。②臨床有發(fā)熱癥狀，查血常規(guī)示W(wǎng)BC＞10.0×109/L。③X線片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，聽(tīng)診伴有肺部增多的 音。

1.3 方法

呼吸機(jī)采用經(jīng)口氣管插管連接。機(jī)械通氣期間根據(jù)其原發(fā)病和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常范圍內(nèi)。采用無(wú)菌吸痰管或拔除氣管插管時(shí)對(duì)管道末端行細(xì)菌培養(yǎng)。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道的管理

首先應(yīng)保持呼吸道通暢，注意適時(shí)吸痰，吸痰間隔不易過(guò)頻以免引起氣管黏膜損傷，而這種損傷是導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素。當(dāng)痰液粘稠不易吸出時(shí)，可在吸痰前向氣管插管內(nèi)滴入0.45%的生理鹽水稀釋痰液，然后再翻身叩背使痰液松動(dòng)后再吸痰。切忌吸痰時(shí)上下反復(fù)提插而損傷氣道。每次吸痰管應(yīng)用l根且口鼻與氣管的吸痰管不能混用。

2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理

口腔護(hù)理應(yīng)以保持口腔清潔為主，根據(jù)口腔pH值選擇漱口液，pH＜7時(shí)用2%碳酸氫鈉，pH＞7時(shí)用2%硼酸水，pH值為中性時(shí)用1%～3%雙氧水，也可用選擇性消化道凈化的方法減少口咽部病原體的定植。

2.3 體位的護(hù)理

如患兒條件允許采取抬高頭部30°～45°的體位時(shí)，防止胃內(nèi)容物及消化道病原體逆行或反流至口腔而被吸入至下呼吸道，從而降低了新生兒VAP發(fā)生率。

3 結(jié) 果

3.1 病原菌分布情況

46例患兒氣管插管下取痰標(biāo)本110份，按時(shí)間對(duì)每份標(biāo)本進(jìn)行分組，共培養(yǎng)出陽(yáng)性菌株65株，陽(yáng)性率59.09% 。其中革蘭陰性菌51株，占78.46% ，其中肺炎克雷伯菌24株（36.92%），銅綠假單胞菌18株（27.69%），金黃色葡萄球菌6株（9.23%），不動(dòng)桿菌6株（9.23%），大腸埃希菌4株（6.15%），真菌5株（7.69%），其它菌2株（3.08%）。

3.2 療效結(jié)果

46例患兒機(jī)械通氣時(shí)間3～31d，經(jīng)對(duì)癥處理和針對(duì)性的合理護(hù)理并配合細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物，痊愈39例，占84.78%，死亡6例，占13.04%。

4 討 論

VAP在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）是機(jī)械通氣中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是PICU常見(jiàn)的死亡原因，屬于院內(nèi)感染。機(jī)械通氣前4d發(fā)生的VAP稱(chēng)為早發(fā)VAP，而在第5天起發(fā)生的稱(chēng)為晚發(fā)VAP，通常二者的致病菌有所不同[2]，早發(fā)性病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和厭氧菌，預(yù)后較好。晚發(fā)性包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、MRSA等，40%以上多為多重感染，且多數(shù)為多重耐藥感染[3]，威脅患兒生命。

本研究結(jié)果顯示病原菌以革蘭陰性菌為主，認(rèn)為在機(jī)械通氣條件下由于小兒咽部和胃腸道細(xì)菌的吸入和定植是導(dǎo)致革蘭陰性病原菌占優(yōu)勢(shì)的主要原因。同時(shí)，研究結(jié)果還提示，患兒機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生率越高，這可能與機(jī)體自然防御屏障被氣管插管所破壞，細(xì)菌易進(jìn)入下呼吸道造成的，同時(shí)這種損傷又成為細(xì)菌繁殖的場(chǎng)所。國(guó)外有學(xué)者研究表明，機(jī)械通氣每增加1d，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%[4]。因此，為減少VAP的發(fā)生率，我們認(rèn)為要采取以下防治策略：嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員與患者接觸時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作；室內(nèi)空氣紫外線消毒；重視口腔護(hù)理和腸道細(xì)菌的清除；患者盡量取半臥位以控制胃內(nèi)容物的反流；對(duì)患者的氣道充分濕化，及時(shí)翻身拍背排痰并進(jìn)行體位引流；加強(qiáng)呼吸機(jī)接頭、管道及濕化用的蒸餾水及濕化瓶消毒管理；依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)合理、早期、聯(lián)合使用抗生素。同時(shí)要對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境；盡早拔除各種留置導(dǎo)管，減少侵入性操作。

[1]李清華,繆學(xué)瓊.小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(8)：713-715.

[2]Ewig S,Bauer T,Tortes A.The pulmonary physician in critical care 4：Nosocomial pneumonia[J].Thorax,2002,57(4)：366-371.

[3]中國(guó)實(shí)用兒科雜志編輯委員會(huì).50年來(lái)小兒肺炎診治策略的變遷[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,21(12)：881-908.

[4]Minei JP,Hawkins K,Moody B,et al.Alternative case definitions of ventilator-associated pneumonia identify different patients in a surgical intensive care unit [J].Shock,2000,14(3)：331-336.