禚仁春

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 寬甸 118200）

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)之所以成為治療中等量及大量高血壓腦出血的有效措施，其原因是具有簡便、快速、損傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但因術(shù)中術(shù)后血腫腔內(nèi)有再出血發(fā)生的發(fā)生現(xiàn)象。遼寧寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科對近年114例患者實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對其中18例再出血（15.79%）進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下，以文獻(xiàn)結(jié)合的方式談幾點(diǎn)體會。

1 資料與方法

1.1 選擇手術(shù)病例

發(fā)生在2002年10月至2010年4月，經(jīng)確診入院的腦出血患者，以田氏公式來計(jì)算其出血量。①出血量：丘腦及小腦＞15mL，皮質(zhì)＞30mL，血腫在基底節(jié)區(qū)＞25mL，有沒有破入腦室，原發(fā)腦室出血并鑄型；②在保守治療無效的情況下；③患者家屬簽字表示同意；④患者的治療時間在發(fā)病后4h～5d。

1.2 一般資料

用判斷微創(chuàng)術(shù)中及術(shù)后有無出血的方式將病例分為兩組。非再出血組：共96例（84.21%），男性57例，女性39例，年齡41～76歲。以前有明顯高血壓病史59例，有糖尿病27例，有出血性卒中4例，有缺血性卒中5例，經(jīng)常性服用腸溶阿司匹林7例，經(jīng)常大量飲酒8例，有慢性肝臟疾病2例。再出血組：這個組病例18例，占比例為15.79%。男性13例，女性5例，年齡在40～72歲。以前有明顯高血壓病史12例，有糖尿病5例，有出血性腦卒中1例，有缺血性腦卒中2例，經(jīng)常服用腸溶阿司匹林4例，經(jīng)常大量飲酒8例，有慢性肝病2例。

1.3 經(jīng)過頭顱CT的檢查

65例殼核出血，21例殼核-丘腦出血，9例丘腦出血，2例小腦出血，13例皮質(zhì)出血，25例血腫破入腦室，9例并發(fā)第三、四腦室鑄型，4例原發(fā)腦室出血。

1.4 手術(shù)方法

確定顱表定位及穿刺方案是根據(jù)CT片顯示血腫的不同情況而制定。如果是丘腦出血、皮質(zhì)出血、殼核出血選擇距血腫中心最近層面穿刺，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血腫破入腦室鑄型時，需結(jié)合側(cè)腦穿刺引流；小腦出血采用枕外粗隆下3cm與耳根連線的中1/3為穿刺區(qū)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)的時間與再出血

11例發(fā)病后6h內(nèi)行手術(shù)，6例再出血；68例7～24h手術(shù)，9例再出血；30例25～72h手術(shù)，3例再出血；5例72h后手術(shù)，無再出血病例。再出血在6h內(nèi)手術(shù)組與6h后手術(shù)組之間有顯著差異（P＜0.01)，7～24h組與25～72h組之間比較沒有顯著差異（P＞0.05 )。

2.2 血壓狀態(tài)與再出血

如果在手術(shù)前血壓待續(xù)＞220/120mmHg、在手術(shù)后的收縮壓連續(xù)在180mmHg以上的患者應(yīng)服用降壓藥物。

2.3 血腫量與再出血

114例患者中有65例殼核出血，21例殼核-丘腦出血，13例皮質(zhì)出血；32例出血量25～40mL，2例再出血；35例出血量41～60mL，4例再出血；21例出血量61～80mL，4例再出血；11例出血量大于80mL，6例再出血，9例丘腦出血，2例再出血。出血量60mL以內(nèi)與大于60mL患者手術(shù)中再出血的例數(shù)比較有顯著性差異（P＜0.01)，大于80mL與61～80mL患者手術(shù)中再出血的例數(shù)比較亦有顯著性差異P＜0.05。

3 討 論

目前全國利用微創(chuàng)治療高血壓腦出血已在較為普遍，但在手術(shù)中以及手術(shù)后的再出血，依然是神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師所研究的重點(diǎn)，因?yàn)樗鼘κ中g(shù)的成功率有極大的直接影響。發(fā)生腦出血后24h內(nèi)血腫仍有擴(kuò)大，多數(shù)情況發(fā)生在6h以內(nèi)，應(yīng)該為臨床醫(yī)師所重視。再出血情況的發(fā)生與病因治療有相關(guān)關(guān)系。Neaud[1]統(tǒng)計(jì)其危險(xiǎn)因素有吸煙、過度飲酒、高血壓、高血脂癥、糖尿病等。

3.1 選擇病例

防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵是術(shù)前做好病例選擇。以前有慢性肝病史或經(jīng)常飲酒或常服用阿司匹林的，一旦發(fā)病后，再出血的主要原因是患者血壓的波動范圍比較大、其血腫形成不規(guī)則、出血量大[2]。在再出血的18例患者中，22.2%為術(shù)前有酗酒史。當(dāng)然治療成功的關(guān)鍵因素之一還包括讓血壓平穩(wěn)，非再出血組平均收縮壓顯著低于再出血組。孫保忠等[3]研究認(rèn)為在手術(shù)前與手術(shù)后收縮壓降至一定程度（如術(shù)前為220mmHg、術(shù)后低到180mmHg的水平），會有利于減少再出血現(xiàn)象的發(fā)生。我們認(rèn)為180/110mmHg的血壓控制范圍是比較適當(dāng)?shù)?。另外對有出血傾向、肝功能障礙的患者應(yīng)特別慎重，微創(chuàng)清除術(shù)的相對禁忌證就包括動脈瘤或動靜脈畸形引起的腦出血。

3.2 手術(shù)時機(jī)

術(shù)后再出血的發(fā)生率高的是一般發(fā)病在6h以內(nèi)行手術(shù)者。本組有11例因病情危重，在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，結(jié)果再出血發(fā)生率達(dá)到54.54%，多數(shù)都是大量出血，造成病情相當(dāng)?shù)奈Ｖ?。這也有可能關(guān)系到與此期手術(shù)失去血腫對原出血動脈的襯托作用，但也有可能有自發(fā)性繼續(xù)出血的患者。所以我們認(rèn)為手術(shù)的最佳時機(jī)是在發(fā)病10～24h內(nèi)比較合理，發(fā)生再出血率相對較低，又能避免延期手術(shù)造成療效差的現(xiàn)象。

3.3 手術(shù)方法

在這一組分析中，患者出血量達(dá)到60mL以上的，對出血量大于80mL的特例，不規(guī)則地出血的患者進(jìn)行手術(shù)發(fā)生再出血率明顯增大，我們認(rèn)為在這樣的情況下，第一次抽吸量不宜太多，最適當(dāng)?shù)陌俜直葹?0%左右，每天沖洗和注入液化劑的次數(shù)可適量地增加，血塊溶解、引流的頻率會加快。有一類患者我們可以由腦外科協(xié)助開顱手術(shù)，如出血量大、形態(tài)不規(guī)則、病情危急的患者。當(dāng)然行手術(shù)者必須一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，最起碼要了解顱內(nèi)主要血管走行及腦主要功能區(qū)，能在手術(shù)中準(zhǔn)確地穿刺到血腫中心或附近。抽吸的動作要輕柔，有時會碰上抽不動的情況，造成不要強(qiáng)抽，因?yàn)榭赡軅澳X組織，甚至堵管。我們認(rèn)為根據(jù)不同病史、不同病情，在盡力完善檢查，嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)測再出血的可能性，采取相適應(yīng)的預(yù)防措施與手術(shù)方法，避免或減少再出血情況的發(fā)生，本文所論證方法仍為搶救高血壓及腦出血比較有效的主要方法。

[1]Neau JP,Ingrand P,Couderq C,et al.Recurrent intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1997,49(1)：106-113.

[2]Lee K,Bae H,Yun IG.Recurrent intracerebral hemorrhage due to hypertension [J].Neurosurgery,1990,26(4)：586-590.

[3]孫保忠,陳緒才.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血時再出血的防治[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2001,14(2)：122.