馮秀嶺 鄔 焱 張連平

（鄭州市第六人民醫(yī)院傳染外科，河南 鄭州 450052）

肝硬化門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，在基層醫(yī)院治療難度大，此類患者大部分需要手術(shù)治療，但是手術(shù)繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此尋找一種治療門脈高壓合并上消化道出血的手術(shù)方法十分必要，本文回顧?quán)嵵菔械诹嗣襻t(yī)院對(duì)門脈高壓合并上消化道出血患者行脾切除賁門周圍血管手術(shù)治療，療效滿意現(xiàn)將治療報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第六人民醫(yī)院2003年7月至2009年5月收治的60例門靜脈高壓合并上消化道出血患者的臨床資料，男性35例，女性25例，年齡33～56歲，平均（42.3±3.3）歲，酒精性肝硬化7例，乙型肝炎后肝硬化45例，丙型肝炎后肝硬化8例，其中4例丙型肝炎肝硬化合并艾滋病，肝功能Childs分級(jí)：肝功能A級(jí)25例，B級(jí)35例，初次大出血10例，患者在術(shù)前行B超檢查有明顯的肝硬化和脾臟腫大，門靜脈寬度增大，胃鏡顯示均有中-重度的食管胃底靜脈曲張。

1.2 方法

該組患者術(shù)前經(jīng)護(hù)肝治療，無肝炎活動(dòng)。術(shù)前禁食水8h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，留置胃管，進(jìn)入手術(shù)室后，心電監(jiān)護(hù)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，根據(jù)患者的脾腫大情況選取手術(shù)切口，一般選用左肋緣下切口或者左上腹“L”型切口，在打開腹腔后，首先游離胃網(wǎng)膜右靜脈或者一個(gè)分支，測(cè)量靜脈壓力，在完成壓力測(cè)量后，切開胃網(wǎng)膜左右靜脈交接處的無血管區(qū)域，后沿著胃大彎繼續(xù)游離大網(wǎng)膜，一直游離到胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈的區(qū)域。后游離胰腺的上緣，在尋找到脾動(dòng)脈后，使用絲線進(jìn)行結(jié)扎。后沿著胃大彎逐漸向上切開胃脾韌帶，結(jié)扎胃短動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，繼之游離切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，切除脾臟，注意勿損傷胰尾，如遇巨大脾臟，術(shù)中輕輕按摩脾臟使脾血自體回輸。游離胃底和賁門周圍血管，使用絲線結(jié)扎胃后靜脈，并沿著胃小彎一側(cè)逐漸切開胃肝韌帶，同時(shí)結(jié)扎胃左靜脈通向胃前后壁的分支和胃冠狀靜脈，在達(dá)到食管下緣后，切開食管的前漿膜，并將賁門向下牽引，進(jìn)一步完全離斷胃漿膜層的全部血液供應(yīng)，同時(shí)切斷食管下段6～8cm的血液供應(yīng)，應(yīng)該離斷的靜脈包括高位食管支、左膈下靜脈、食管支，同時(shí)離斷與上述靜脈伴行的神經(jīng)干。在完成血管離斷術(shù)后，再次測(cè)量門靜脈的壓力，手術(shù)完成后，在左膈下脾窩放置引流管[1]。術(shù)后綜合支持治療和加強(qiáng)護(hù)理，定期檢測(cè)血常規(guī)、血小板，3d后常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐以防止脾靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)和組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在本組患者中，圍手術(shù)期死亡1例（1.67%），主要原因是上消化道出血，圍手術(shù)期止血57例（95%），2例患者術(shù)后不能止血，改用藥物治療出血停止。隨訪2年，術(shù)后復(fù)發(fā)3例（5%）。

3 討 論

慢性乙型肝炎是我國的常見病、多發(fā)病，該病后期常導(dǎo)致肝硬化門靜脈高壓，門靜脈高壓導(dǎo)致胃底食管靜脈靜脈曲張是引起上消化道出血的主要原因，與其他原因引起的上消化道出血相比，肝硬化引起的上消化道出血出血量大，并且不易自行停止[2]，同時(shí)能引發(fā)肝腎綜合癥、不可逆休克、進(jìn)行性肝功能衰竭等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，是普外科病死率較高的疾病，沒有明確的止血措施是治療的關(guān)鍵，目前內(nèi)科保守治療上消化道出血有了較大進(jìn)展，但是病死率仍較高。胃底食管靜脈一旦破裂出血，短期內(nèi)發(fā)生再出血的機(jī)會(huì)比較大，因此對(duì)于該類患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。外科手術(shù)治療門靜脈高壓已經(jīng)成為確定的、被廣泛接受的治療方法，其治療目的是預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張破裂出血[3]，脾切除手術(shù)是切除巨脾，消除脾功能亢進(jìn)，治療頑固性腹水，恢復(fù)患者的勞動(dòng)能力，目前手術(shù)方式比較多，主要有分流術(shù)、斷流術(shù)和肝移植，分流手術(shù)過度降低門靜脈的壓力，導(dǎo)致肝的血液灌注減少，并且患者容易并發(fā)肝性腦病，肝移植手術(shù)復(fù)雜，肝的來源比較有限，且主要適用于肝硬化終末期，無法滿足門靜脈高壓患者治療的目的[4]。胃底賁門周圍血管離斷手術(shù)，能夠緩解患者的臨床癥狀，使患者的門靜脈壓力有所降低，在臨床工作中已經(jīng)得到了肯定。通過脾切除手術(shù)，解除了脾臟的亢進(jìn)，脾靜脈匯入門靜脈的血液減少，尤其是巨脾患者，脾周形成的自然側(cè)枝循環(huán)較少，脾切后門靜脈壓力降低顯著。同時(shí)行賁門周圍血管離斷術(shù)，破壞了奇靜脈的血液供應(yīng)，達(dá)到了止血的目的。門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大，進(jìn)一步導(dǎo)致脾臟功能亢進(jìn)，門靜脈側(cè)支開放后，導(dǎo)致胃底靜脈曲張。脾臟切除術(shù)聯(lián)合胃底賁門周圍血管離斷術(shù)，即解決了出血的問題，同時(shí)解決了脾功能亢進(jìn)的情況，在手術(shù)之后，患者發(fā)生肝性腦病的情況明顯降低，有資料顯示，本手術(shù)方式既可以保證肝臟門靜脈的血液供應(yīng)，又可一定程度的緩解門靜脈壓力，可以確切的控制曲張的靜脈出血。脾切除術(shù)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振、噯氣、反酸等消化道癥候，主要原因是賁門周圍血管離斷術(shù)后胃的血液供應(yīng)不佳，食物消化吸收障礙，手術(shù)過程中切斷了迷走神經(jīng)主干或者重要分支，引起胃動(dòng)力障礙導(dǎo)致消化紊亂，術(shù)后經(jīng)相應(yīng)的處理，上述癥狀會(huì)逐漸得到改善。脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高血壓引起的上消化道出血，止血效果好，合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，徹底斷流，熟練掌握手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，能提高手術(shù)成功率，療效滿意值得在臨床推廣。

[1]楊昌明,陳輝,周巍.肝硬化并門靜脈高壓癥行脾切除加斷流術(shù)后肝臟纖維化指標(biāo)的變化[J].外科理論與實(shí)踐,2007,12(5)：498-499.

[2]新躍.脾切除加斷流術(shù)治療晚期血吸蟲病門脈高壓癥臨床療效分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12(6)：756-757.

[3]丁兆武,高憲平,劉偉偉.脾切除加斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的原因及防治[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2008,35(11)：60-61.

[4]曹文東,郝斌,皮興濤等.聯(lián)合應(yīng)用斷流加分流術(shù)治療門脈高壓癥的臨床體會(huì)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2004,13(11)：827-828.