李少鋒 彭宇曉

（河南省南陽(yáng)市唐河縣人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473400）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指繼發(fā)于高血壓（HT）的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)的出血性疾病，其發(fā)病率高，為（50～80）/10萬(wàn)人[1]；以往多采用內(nèi)科非手術(shù)治療，病死率高達(dá)40～70%[2]；其致殘率高，經(jīng)過(guò)急性期治療存活者，往往存在嚴(yán)重殘疾，影響患者生活能力。近年來(lái)，外科手術(shù)為HICH的治療開(kāi)辟了新的治療途徑，使其病死率及致殘率明顯降低。現(xiàn)就河南省南陽(yáng)市唐河縣人民醫(yī)院2007年1月至2010年1月收治的67例HICH患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例HICH患者，男40例，女27例；年齡37～73歲，平均61.7歲；既往有明確HT病史者41例，其余患者住院期間均發(fā)現(xiàn)血壓偏高、需使用降壓藥物治療。所有患者均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)

意識(shí)狀態(tài)：清醒6例，嗜睡17例，淺昏迷42例，深昏迷2例；按Glasgow評(píng)分（GCS）：13分以上6例，9～12分20例，6～8分33例，3～5分8例；雙側(cè)瞳孔散大5例，單側(cè)瞳孔散大23例，均有不同程度的偏癱，癲癇發(fā)作3例。

1.3 出血部位及出血量

腦基底節(jié)出血44例，小腦出血5例，腦葉出血7例，丘腦出血9例，單純腦室出血2例，其中丘腦或基底節(jié)出血破入腦室27例。出血量依據(jù)CT掃描多田氏公式計(jì)算：15～25mL 5例（小腦出血），30～40mL 14例，40～60mL 27例，60～80mL 15例，＞80mL 6例，平均47.8mL。中線結(jié)構(gòu)移位＜0.5cm18例，＞0.5cm49例。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)及方式

超早期手術(shù)（6～7h內(nèi)）40例，早期手術(shù)（8～24h）18例，延期手術(shù)（1～7d）9例。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓31例，同時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)7例；小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)25例，同時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)6例；單純側(cè)腦室穿刺引流術(shù)11例。

2 結(jié) 果

67例HICH患者中，家屬放棄治療、自動(dòng)出院3例，均在出院后1周內(nèi)死亡；在醫(yī)院內(nèi)死亡9例，死亡原因?yàn)椋褐袠行院粑h(huán)衰竭2例，肺部感染4例，多臟器功能衰竭3例；共死亡12例，病死率為17.9%，其中大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓死亡6例，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)死亡3例，單純側(cè)腦室穿刺引流術(shù)死亡3例。存活55例，隨訪6個(gè)月，以日常生活能力（ADL）作為療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，占28.4%；Ⅲ級(jí)28例，占41.8%；Ⅳ～Ⅴ級(jí)8例，占11.9%。

3 討 論

HICH一直是神經(jīng)內(nèi)、外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，腦出血后腦內(nèi)血腫和繼發(fā)性腦水腫對(duì)腦干的壓迫常是腦出血患者的直接死亡原因。內(nèi)科治療腦出血主要是控制腦水腫、控制血壓和預(yù)防再出血，但不能解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，不能有效徹底的止血。外科治療可盡快、盡可能多的清除血凝塊，及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，中斷腦水腫發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)，并可積極的止血，促進(jìn)神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)，降低病死率及殘疾率。目前對(duì)高血壓腦出血的外科手術(shù)適應(yīng)癥、方法和時(shí)機(jī)選擇尚無(wú)一致性意見(jiàn)。一般認(rèn)為手術(shù)易在超早期或早期（發(fā)病后6～24h內(nèi)）進(jìn)行。通常下列情況需考慮手術(shù)治療：①基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）；②小腦出血≥10mL或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；③重癥腦室出血（腦室鑄型）[4]。不同患者應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式，具體如下。

大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是神經(jīng)外科治療HICH最常用的傳統(tǒng)手術(shù)方法。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法為：常規(guī)翼點(diǎn)或擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路手術(shù)切口，做顳頂部大骨瓣開(kāi)顱，面積約10cm×10cm，切開(kāi)顳上回進(jìn)入島葉，清除基底神經(jīng)核區(qū)域血腫。其優(yōu)點(diǎn)為：血腫清楚徹底，并可清除液化壞死的腦組織，止血可靠，同時(shí)去骨瓣可迅速減輕顱內(nèi)高壓。缺點(diǎn)是：手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，對(duì)腦組織牽拉大，術(shù)后水腫反應(yīng)重[5]。適合于血腫量大、腦水腫明顯、中線移位嚴(yán)重、顱內(nèi)壓高、術(shù)前病情分級(jí)在3級(jí)以上并已有腦疝形成但時(shí)間較短的患者，不適合于病情較輕及嚴(yán)重臟器功能不全的患者。

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)又稱神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)。手術(shù)方式為：一般距血腫表面最近部位頭皮取直切口長(zhǎng)約5cm，切開(kāi)至骨膜，顱鉆鉆孔擴(kuò)大骨窗直徑約3cm，電凝硬腦膜后十字形切開(kāi)，先用腦穿針試穿血腫腔抽出已液化血腫數(shù)毫升，以降低腦壓及血腫定位，再切開(kāi)皮質(zhì)約2cm，用腦壓板輕輕牽開(kāi)腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下清除凝血塊及液態(tài)血腫，用雙極電凝徹底凝固動(dòng)脈性出血點(diǎn)，血腫壁的靜脈性出血可用明膠海綿壓迫止血，一般清除血腫總量的75%～85%，血腫腔內(nèi)留置14號(hào)硅膠引流管持續(xù)外引流。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，一般不需輸血，可徹底清除血腫，止血可靠。缺點(diǎn)是：不能對(duì)腫脹明顯的腦組織進(jìn)行有效的減壓，不易控制深部出血。適合于處于腦疝早期的病例或血腫量在30mL以下或小腦出血＜10mL的病例[6]。不適合于血腫量大、已出現(xiàn)腦疝的患者，以及術(shù)后估計(jì)腦水腫難以控制的患者。

側(cè)腦室穿刺引流術(shù)對(duì)單純腦室出血或血腫破入腦室致腦室鑄型者，在清除血腫同時(shí)，可行側(cè)腦室引流術(shù)。手術(shù)方式為：根據(jù)CT顯示腦室血腫情況，選擇單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，一般多行右側(cè)腦室額角穿刺，成功后置入10號(hào)硅膠腦室外引流管腦室持續(xù)外引流，術(shù)后灌注尿激酶沖洗，腰穿腦脊液置換。

本文67例HICH病例經(jīng)不同手術(shù)方式治療，生存55例，死亡12例，病死率17.9%，與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比，病死率明顯降低。但臨床醫(yī)師應(yīng)注意，對(duì)75歲以上高齡、嚴(yán)重臟器功能不全、處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔散大患者，手術(shù)無(wú)助于改善患者狀況及降低病死率，應(yīng)列為手術(shù)禁忌。

綜上所述，外科手術(shù)治療HICH可有效改善患者的病死率，致殘率，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的出血部位、出血量、臨床表現(xiàn)、年齡及全身狀況多因素綜合考慮，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇個(gè)體化的手術(shù)方式，挽救患者生命，提高生活質(zhì)量，追求患者利益的最大化。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：864-866.

[2]段國(guó)升,朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：310.

[3]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2002：687.

[4]賈建平主編.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：192.

[5]司東明,劉獻(xiàn)志.高血壓腦出血外科治療新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1)：77-78.

[6]張璩義,閏干鎖,鄭玉恒等.高血壓腦出血小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(5)：236-237.