張 楠

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450003）

1997年6月至2010年4月，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對膽總管結(jié)石患者行膽道探查取石并行Ⅰ期縫合術(shù)63例。膽總管Ⅰ期縫合，最大限度的避免了留置“T”管所帶來的弊端，住院時間縮短，費(fèi)用明顯降低，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥少?，F(xiàn)將河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院開展該術(shù)式的一些應(yīng)用體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男41例，女22例。年齡11～89歲，平均（51±1.5）歲，均為膽總管結(jié)石患者。術(shù)前所有患者均行彩超、磁共振胰膽水成像（MRCP）確診。術(shù)中采用膽道鏡探查再次驗(yàn)證。儀器采用Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽道鏡，膽道鏡取石網(wǎng)及輸尿管導(dǎo)管。

1.2 手術(shù)要點(diǎn)

常規(guī)術(shù)式：用30°腹腔鏡在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。完成LC后，以電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)出膽總管或從右側(cè)5mm套管放入輸液器針穿刺進(jìn)入膽總管抽出膽汁以確認(rèn)，縱行切開膽總管前壁0.6～2cm。直視下將上下端結(jié)石擠入切口周圍用腹腔鏡彎鉗或取石鉗取石，劍突下10mm套管插入膽道鏡，用膽道鏡取石網(wǎng)取石[1]。結(jié)石取凈、注水過程中乳頭有開閉蠕動，膽總管下端通暢良好，則直接Ⅰ期縫合。如結(jié)石取凈、注水過程中乳頭有開閉蠕動，膽總管下端通暢有疑問的話，可以Ⅰ期縫合并施行經(jīng)膽囊管殘端輸尿管膽管引流術(shù)（LUD）。術(shù)畢為預(yù)防術(shù)后膽瘺，所有患者均經(jīng)右側(cè)5mm切口于Windows孔放置腹腔引流管一根。

2 結(jié) 果

63例患者中有61例（96.8%）治療獲得成功，其中2例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，術(shù)后腹腔引流管膽汁引流量約在300mL左右，隨后逐漸減少，至術(shù)后7d左右腹腔引流管無液體引出，10d均順利拔除腹腔引流管而獲治愈；另3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下端通暢有疑問，經(jīng)膽囊管植入輸尿管導(dǎo)管引流膽汁，術(shù)后14d造影膽道通暢良好，分別閉管兩天無異常后順利拔除輸尿管導(dǎo)管。2例術(shù)后出現(xiàn)膽總管下端炎性狹窄出現(xiàn)阻塞性黃疸，經(jīng)MRCP提示膽總管下端炎性狹窄，經(jīng)十二指腸鏡行奧狄括約肌成形術(shù)（EST）治愈。

3 討 論

研究表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查Ⅰ期縫合，可以避免放置“T”管引起的一系列弊端，手術(shù)簡單且安全，取石成功率高，具有腹腔鏡外科的微創(chuàng)優(yōu)勢[2]。但仍須注意病例的選擇，還需注意手術(shù)細(xì)節(jié)的把握及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的及時正確處理。

3.1 Ⅰ期縫合術(shù)的病例選擇及術(shù)式選擇

病例的選擇應(yīng)以膽總管結(jié)石（膽總管內(nèi)徑＞1cm）、遠(yuǎn)端無狹窄，奧狄括約肌正常為益，排除膽總管腫瘤及下端狹窄的病例。術(shù)式的選擇應(yīng)以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查Ⅰ期縫合為主[3]，對于膽總管下端通暢有疑問的經(jīng)膽囊管植入輸尿管導(dǎo)管引流膽汁。

3.2 術(shù)中處理應(yīng)注意的問題

術(shù)者應(yīng)重視術(shù)中處理。首先術(shù)者須有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡下膽道切開和縫合技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)；必須熟練掌握膽道鏡的使用；縫合要全層縫合，同時注意針距及邊距均勻適當(dāng)；縫合時防止膽總管扭曲變形，縫合時力求輕柔、準(zhǔn)確，避免反復(fù)縫針及牽扯過度導(dǎo)致膽總管撕裂，尤其避免縫合至對側(cè)膽總管壁而引起膽道梗阻；膽總管遠(yuǎn)端無狹窄，奧狄括約肌正常，同時膽道無炎癥是保證Ⅰ期縫合成功的重要的條件之一。

3.3 術(shù)后可能并發(fā)癥及處理

①膽汁漏：我們認(rèn)為只要選擇病例合適，縫合技術(shù)過硬，操作時有足夠的耐心及細(xì)心，膽漏的可能性反而較放置“T”管更小，而且只要引流好，小量的膽漏可很快自閉。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)腹腔引流管及時引流，均順利恢復(fù)，提示此種術(shù)式放置腹腔引流管的重要性。②膽道殘余結(jié)石。術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡檢查取石，盡可能避免膽道殘余結(jié)石的可能，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，還可以通過ERCP、EST解決。③膽道狹窄：選擇合適病例、注意縫合技巧，該并發(fā)癥發(fā)生的概率一般極小。本組病例術(shù)后有3例經(jīng)MRCP檢查提示膽總管下端炎性狹窄，經(jīng)EST治愈，也提示我們在膽總管下端結(jié)石取石應(yīng)輕柔，避免創(chuàng)傷重而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)炎性狹窄。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查Ⅰ期縫合主要用于取凈結(jié)石及膽總管通暢的患者，術(shù)后住院時間和費(fèi)用均少于行“T”管引流的患者。我們認(rèn)為，只要病例選擇合適得當(dāng)，術(shù)者技術(shù)過硬，行Ⅰ期縫合術(shù)后，對肝功能改善與“T”管引流有相同效果，是一種安全、有效的方法[4]。

[1]陳安平,魯美麗,高珂等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2004,19(2)：82-84.

[2]Boughey JC,Nottinghan JM,Walls AC,et al. Laparoscopic treatment of commonbile duct stone[J].Curr Surg,2003,60(2)：103-107.

[3]陳安平,高珂,劉安等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合434例臨床應(yīng)用體會[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(2)：97-98.

[4]刁其先,王野,王廷剛等.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)Ⅰ期縫合與T管引流的療效對比觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(11)：16-17.