葉 紅

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院病理科，湖北 天門 431700）

自從1928年Graham首次報(bào)道臨床存在靜息性甲狀腺癌（Clinically Silent Cancer of the Thyroid）后，甲狀腺微小癌已逐漸為人們所認(rèn)識。但甲狀腺微小癌的概念直到1988年，WHO引入，瘤體直徑＜10mm的甲狀腺癌為隱匿性甲狀腺癌，即微小癌（thyroid micro carcinoma，TMC）[1,2]，是甲狀腺乳頭腺癌的一種特殊類型的惡性腫瘤，占甲狀腺癌的比例6%～35%[2]。因體積較小，生長緩慢，除壓迫氣管或侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞，多數(shù)甲狀腺腺癌缺乏特殊臨床癥狀，較少被發(fā)現(xiàn)，國外報(bào)道的檢出率為5.6 %-35.6 %[3]，我國為4.0 %[4]。

現(xiàn)將天門市第一人民醫(yī)院自2005年1月至2010年12月收治的TMC 53例經(jīng)手術(shù)切除，病理確診的病理資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

天門市第一人民醫(yī)院自2005年1月至2010年12月收治TMC 53例，其中男10例，女43例，年齡為32～71歲，平均為45歲。

1.2 治療

經(jīng)結(jié)合二維超聲和彩色多普超聲檢查結(jié)果，手術(shù)術(shù)后病理證明TMC。其中28例為單側(cè)癌，25例為雙側(cè)癌，40例為乳頭狀癌，13例為濾泡狀癌；23例術(shù)中快速病理檢查確診，30例術(shù)后石蠟切片病理確診，行二次擴(kuò)大手術(shù)。收集標(biāo)本進(jìn)行病理切片檢查。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢

所有標(biāo)本均為靠近甲狀腺被膜處的新鮮檢品。腫塊大小0.2cm×0.3cm ×0.4cm～0.4cm× 0.6cm×1.0cm。間隔0.2cm切開，腫物切面呈灰白、灰黃、淡黃或灰紅色，質(zhì)實(shí)或硬，少數(shù)呈局部硬化結(jié)節(jié)和多個(gè)結(jié)節(jié)，似瘢痕狀，常浸潤甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，有或無包膜，有鈣化者，鈣化周組織取材，切面呈星型形灰白色放射狀或放射性瘢痕樣。采用恒溫冷凍切片機(jī)-21℃以下切片，連續(xù)以7μm切片，HE染色，光鏡下觀察。對冷凍后組織以及術(shù)后頸清淋巴結(jié)再行常規(guī)取材，經(jīng)水合氯醛溶液固定24h以上，脫水，石蠟包埋，HE染色，連續(xù)切片，每片約3μm光鏡下觀察[1-3]。

2.2 顯微結(jié)果

40例為經(jīng)典的乳頭狀癌：乳頭具有纖維血管軸心，分支細(xì)長多而復(fù)雜，斷面多呈多邊形，乳頭突向?yàn)V泡腔或囊腔內(nèi)，乳頭間少有間質(zhì)，表面被覆1～2層立方或低柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞，擁擠紊亂重疊，分化良好，體積較大，胞質(zhì)豐富，有的可見胞質(zhì)突入核內(nèi)形成的邊界清晰的嗜酸性包含物的橢圓形或圓球形核內(nèi)假包涵體，邊界尚清，大部分細(xì)胞核圓或橢圓或卵圓，呈毛玻璃樣外觀，部分細(xì)胞雖未見明顯的毛玻璃狀核，但細(xì)胞生長較活躍。核仁和染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核膜增厚皺折形成或明顯或不明顯的核溝，少數(shù)可見砂粒體。

13例為濾泡型乳頭狀癌，由濾泡為主或全為濾泡組成，濾泡多位于纖維性間質(zhì)中，濾泡結(jié)構(gòu)異常，形態(tài)不規(guī)則，沖斷或沿纖維組織方向排列，出現(xiàn)靠背及共壁現(xiàn)象，細(xì)胞核有或無乳頭。

3 討 論

TMC 80 %～90 %發(fā)病率符合甲狀腺癌的臨床特征。男∶女=1∶4，有文獻(xiàn)為1∶9，與甲狀腺癌總的發(fā)病性別比1∶3相當(dāng)，女性患者較多，發(fā)病原因尚未定論，可能與性激素水平有關(guān)[5,6]，可能與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等病癥有關(guān)[7]。

TMC觸診難以發(fā)現(xiàn)，Noguchi報(bào)道867例TMC中，可觸及腺體的只有2.7%，發(fā)現(xiàn)通常是甲狀腺腫或腺瘤，掩蓋了TMC；放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）難以顯示較小和較深的TMC；MRI、CT掃描漏診率較高；在超聲引導(dǎo)下細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）提高了術(shù)前TMC的診斷率，但對醫(yī)生采樣術(shù)要求高，5mm以下TMC缺乏血流特征，穿刺活檢難度大；二維超聲和彩色多普超聲兩種技術(shù)結(jié)合診斷TMC對融合其他病變的MCT檢測不到[4-9]。本次53例病患術(shù)前也參考二維超聲和彩色多普超聲的結(jié)果，結(jié)合取樣的病理檢驗(yàn)，可以對甲狀腺的微小結(jié)節(jié)定性，外科醫(yī)師依賴病例結(jié)果再?zèng)Q定手術(shù)。

在病理檢查的心得：①在冰凍切片過程中，可觀察細(xì)小硬塊的界限。因腫塊體積小，做多個(gè)薄層切面尋找與甲狀腺組織界限清晰的灰白色質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，對于包膜，鈣化結(jié)節(jié)周圍組織，顯微瘢痕樣組織多取材，以免丟失有診斷價(jià)值的部分。與石蠟切片相比，冰凍切片組織結(jié)構(gòu)欠清晰，細(xì)胞腫大失真，腫塊體積較小等多種因素會(huì)影響診斷。②低倍鏡下觀察腫瘤內(nèi)或腫瘤旁間質(zhì)纖維化，腫瘤邊緣纖維組織呈環(huán)形圍繞，癌組織垂直切斷膠原纖維，部分濾泡被膠原纖維組織擠壓，與纖維走向相同，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞形態(tài)有輕度變形，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤。這也是肉眼見到切面瘢痕樣結(jié)節(jié)的原因。③毛玻璃樣核的判斷是重點(diǎn)，觀察到核染色質(zhì)細(xì)致而彌散，核染色淡，水樣透明，核膜清晰增厚，核仁小等可判斷為毛玻璃樣核。只要檢測到如毛玻璃樣核，核內(nèi)假包涵體、核溝和侵犯纖維性間質(zhì)的形態(tài)，不論是否有乳頭結(jié)構(gòu)，都可納入乳頭狀癌范疇。乳頭和濾泡相混合的腫瘤具有乳頭狀癌的特點(diǎn)，分類時(shí)仍歸入乳頭狀癌。但冰凍切片的冰晶容易混淆毛玻璃核及假包涵體，容易造成假陽性。有研究認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌的乳頭和分支數(shù)與惡性程度有關(guān)[4]，我們的病理結(jié)果未能證明此結(jié)論。④與良性乳頭狀增生區(qū)別：良性乳頭狀增生乳頭分支小，葉狀寬乳頭少見、偶見分支，乳頭向?yàn)V泡腔中心垂直放射排列，頂端膨大平攤，乳頭間質(zhì)較寬可見甲狀腺濾泡，乳頭被覆上皮細(xì)胞頂端多為無異常形的單層立方或柱狀上皮排列，無核擁擠重疊，似串珠樣排列。⑤有時(shí)濾泡上皮細(xì)胞可發(fā)生退行性變，核大深染，不規(guī)則，核輪廓不清，推進(jìn)式生長，可借助免疫組織化學(xué)判斷，減少誤診概率。

TMC多為偶發(fā)癌，是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，最多在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]，臨床治療常以單純切除為主并隨訪觀察。

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