王 啟

(山西大同縣人民醫(yī)院，山西 大同 037300)

心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）是心內(nèi)形成，由心腔的栓子閉塞于腦血管造成的，是腦栓塞的常見(jiàn)類型，由于栓塞可導(dǎo)致血流突然中斷，使大腦難以產(chǎn)生足夠的側(cè)支循環(huán)，故致死、致殘率較高。其具有起病急驟、梗死面積大，癥狀重、病情迅速進(jìn)展達(dá)高峰的特點(diǎn)?，F(xiàn)將大同縣人民醫(yī)院2004年1月至2010年12月收治的48例心源性腦栓塞進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)及栓塞部位和預(yù)后，以期望得到更好的防治方法

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組48例患者確診為心源性腦栓塞。其中男26例，女22例。發(fā)病年齡47～82歲。入院距發(fā)病時(shí)間（14±12）h。安靜時(shí)發(fā)病29例（60%），活動(dòng)中發(fā)病19例（40%）。其中原發(fā)心臟疾?。憾獍觋P(guān)閉不全9例，二尖瓣脫垂3例，風(fēng)濕性心臟病27例（56%），其中二尖瓣狹窄15例，心臟瓣膜病患者中18例伴有慢性房顫（AF）；無(wú)瓣膜病變的房顫（NVAF）15例（31%），其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴AF 8例，高血壓心臟病伴AF 4例，肺源性心臟病伴AF 3例；心肌梗死（MI） 1例（2%）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（BE）3例（7%）；心肌?。–MP）2例（4%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

偏癱20例（42%），失語(yǔ)13例（27%），突然昏迷5例（10.5%），大、小便失禁5例（10.5%），四肢癱瘓3例（6%），假性球麻痹2例（4%），病情迅速達(dá)高峰者37例（77%），逐漸加重者11例（23%）。按照英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目（Oxfordshire community stroke proiect，OCSP）分型分為完全前循環(huán)梗死組（TACI組，12例）（25%）、部分前循環(huán)梗死組（PACI組，22例）（46%）、后循環(huán)梗死組（POCI組，9例）（19%）和腔隙性腦梗死組（LACI組，5例）（10%）[1]。

1.3 影像學(xué)檢查

全部病例均作頭顱CT掃描。34例表現(xiàn)為大腦半球單發(fā)或多發(fā)的的片狀低密度影，其中以左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)為主占20例（42%），5例為頸內(nèi)動(dòng)脈，中線結(jié)構(gòu)移位18例，占位效應(yīng)明顯，10例為出血性腦梗死（20%），8例為合并有陳舊性腦梗死的新梗死。發(fā)生前循環(huán)梗死的34例（71%），后循環(huán)梗死的9例（19%），腔隙性腦梗死組5例（10%）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議上交流學(xué)習(xí)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，其診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：①患者突然起病，病情常迅速達(dá)高峰；②頭顱CT檢查顯示梗死灶。③有來(lái)源于心臟的血栓栓子，無(wú)或少大動(dòng)脈病變的證據(jù)，有頭顱CT、心臟超聲、心電圖等輔助檢查支持。

1.5 方法

本組CCE住院患者的治療：防治腦水腫、溶栓、抗凝、抗血小板聚集劑、腦代謝活化劑等治療，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持。監(jiān)控血壓、血糖，在處理腦梗死同時(shí)控制治療心源性疾病及并發(fā)癥，防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸入性肺炎，嚴(yán)密監(jiān)控心肺腎功能等。加強(qiáng)護(hù)理，盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組治愈共13例，占27%；好轉(zhuǎn)共28例，共58%；死亡7例，占17%，其中死于腦疝3例、急性左心衰竭2例、心臟驟停2例、有1例中途放棄治療者于出院后死亡?；颊叱鲈簳r(shí)生活不能自理8例，嚴(yán)重致殘率為20%；患者生活能夠自理或能夠部分自理32例，占80%。

3 討 論

在腦卒中患者中，大約有20%的患者為心源性缺血性腦卒中，引起腦栓塞的心臟病有風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、先天性心臟病伴心房纖顫等。其中，心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見(jiàn)的類型，大概75%的心源性栓子堵塞于腦部血管。心房纖顫引起腦栓塞的主要原因主要是與心房肌收縮無(wú)力同時(shí)伴心房擴(kuò)張有關(guān)。心房?jī)?nèi)的血流緩慢、淤滯，易形成附壁血栓，在左心房多見(jiàn)這種血栓。其他比較常見(jiàn)的栓子來(lái)源有嚴(yán)重二尖瓣狹窄、心肌梗死等病因使心內(nèi)膜受損形成附壁血栓。附壁血栓脫落后，隨血流最常到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，阻塞頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈等大血管而引起腦栓塞，這所產(chǎn)生的臨床癥狀往往較重。房顫時(shí)引起腦栓塞的過(guò)程是：栓子脫落，沿升主動(dòng)脈，進(jìn)入左側(cè)頸總動(dòng)脈，到達(dá)顱內(nèi)。房顫引起的腦栓塞以左側(cè)居多，因?yàn)樽髠?cè)頸動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓，而右側(cè)頸動(dòng)脈起源于無(wú)名動(dòng)脈。栓子直徑大于血管直徑時(shí)，栓子嵌頓，腦組織缺血壞死據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，本組以左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死為主占20例（42%），與報(bào)道相符。對(duì)于大面積腦梗死、出血性梗塞合并腦疝、高顱壓者，常規(guī)脫水降顱壓、抗感染、維持水電解質(zhì)衡，防治并發(fā)癥等對(duì)癥治療。治療中注意維護(hù)心功能，病情平穩(wěn)后適度應(yīng)用擴(kuò)管及活血化瘀制劑，并配合康復(fù)訓(xùn)練。心源性栓塞在腦卒中的發(fā)病率約為6%～23%，平均為15%[3]。CCE急性期死亡率為5%～15%。

CCE預(yù)防主要在于治療原發(fā)性心臟病、轉(zhuǎn)復(fù)房顫、防止血栓形成，這可積極有效預(yù)防各種原發(fā)心臟疾病，減少或消除栓子來(lái)源，醫(yī)務(wù)人員及早發(fā)現(xiàn)病因，就可顯著減少CCE的發(fā)生?；謴?fù)期后長(zhǎng)期用小劑量阿斯匹林治療效果不錯(cuò)[4]。

心源性腦栓塞發(fā)病急驟，心房纖顫是引起心源性腦栓塞的最常見(jiàn)原因，心房顫動(dòng)與前循環(huán)梗死密切相關(guān)，病灶易多發(fā)。容易發(fā)生在皮層以及皮層-皮層下交界區(qū)?？梢猿霈F(xiàn)大面積梗死，容易復(fù)發(fā)，在發(fā)病10d內(nèi)容易發(fā)生第2次栓塞，尤其是房顫患者，應(yīng)避免活動(dòng)以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腦栓塞易發(fā)生繼發(fā)出血，占30%～60%，以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死最多[5]。如患者發(fā)生腦栓塞，病情已趨向穩(wěn)定，突然發(fā)生意識(shí)障礙加重或者肢體癱瘓加重，常提示可能有繼發(fā)出血，因此，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，如發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血，應(yīng)禁用抗凝治療，避免出血加重。由于心源性腦栓塞易反復(fù)栓塞，同時(shí)又易繼發(fā)出血之矛盾，而抗凝抗血小板聚集又易致繼發(fā)出血加重可能，密切觀察藥物療效及病情變化全面估計(jì)預(yù)后，及早告訴患者及家屬，以得到患者及家屬的配合和理解。總之風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫是心源性腦栓塞的主要病因，應(yīng)引起患者和醫(yī)務(wù)人員的重視，積極糾正和預(yù)防各種原發(fā)心臟疾病，從而減少或消除栓子來(lái)源，這可顯著減少CCE的發(fā)生。

[1]安中平,周官恩,王景華,等.1019例腦梗死OCSP分型及其與預(yù)后關(guān)系的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(6):549.

[2]曲東峰,陳興洲,李宏建,等.缺血性腦卒中患者的早期處理指南-美國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)科學(xué)聲明[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2002,11(5):338.

[3]陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:207.

[4]劉潤(rùn)霞.無(wú)癥狀腦梗死95例臨床分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2003,17(4):259.

[5]萬(wàn)琪.神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷流程與治療策略[M].北京科學(xué)出版社,2007:94.