蔣玉東

老年股骨粗隆間骨折手術(shù)術(shù)式分析

蔣玉東

目前對于絕大多數(shù)股骨粗隆間骨折，采用多種內(nèi)固定治療，具有可早期負(fù)重、功能恢復(fù)好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，從而提高患者的生活質(zhì)量。對于部分高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松又粉碎移位明顯的患者，其內(nèi)固定治療的失敗率較高，往往選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。各種手術(shù)術(shù)式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)分析如下。

1 手術(shù)術(shù)式

空心釘:微創(chuàng);利用2～3枚螺釘?shù)目臻g分布，特別是3枚釘?shù)摹捌贰弊中腿强臻g布局，固定牢固，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng);低位螺釘斜度大，通過了股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨矩和壓力骨小梁3個堅(jiān)固部位，釘子所受剪力小，壓力大，骨折斷端間能良好加壓。但骨質(zhì)疏松患者把持力低，釘子易脫扣松動。適合老年患者身體條件差、穩(wěn)定型、大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)較完整的病例，即EvansⅠ、Ⅱ型。

外固定架:微創(chuàng);避免二次手術(shù)。但力臂較長，有彈性位移，偏心距與外固定架剛度呈負(fù)相關(guān)，固定強(qiáng)度相對較弱，且需隨時調(diào)整，預(yù)防針道感染［1］。適合高齡患者各種類型的粗隆間骨折。

DHS:動力髖螺釘通過了3個堅(jiān)固部位;剪力小;具有對抗張應(yīng)力和折彎應(yīng)力;但創(chuàng)傷較大，力臂較長，應(yīng)力集中，偏心固定，可能引起釘板斷裂，股骨頭切割，髖內(nèi)翻畸形［2］。適合體質(zhì)較好穩(wěn)定和相對穩(wěn)定的粗隆間骨折，主要是EvansⅠ、Ⅱ型。

解剖型鋼板:對合并有大粗隆骨折的患者可根據(jù)骨折部位調(diào)節(jié)固定位置，鋼板近端呈三角形，松質(zhì)骨螺釘呈多平面固定，角度也可調(diào)，方便操作。但創(chuàng)傷較大，螺釘有松動可能，固定不夠堅(jiān)強(qiáng)。適合于干骺端與骨干移行處骨折，主要是EvansⅣ型。

Gamma釘:創(chuàng)傷小;力臂短，彎矩小，加壓直接;軸向固定;抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng);術(shù)后并發(fā)癥多見的是股骨干骨折，故術(shù)后較長時間(6個月內(nèi))應(yīng)做保護(hù)性功能鍛煉，避免完全負(fù)重。適合EvansⅡ、Ⅲ型。

PFN:傳承Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，并改進(jìn)了股骨頸內(nèi)的雙釘系統(tǒng)，一為承重髖部拉力螺釘，一為頸內(nèi)防旋螺釘，大大加強(qiáng)了骨折的防旋、抗壓和抗拉能力。主釘遠(yuǎn)端鎖孔一為圓形，用于不穩(wěn)定性骨折，屬于靜力性固定;一為橢圓型，可在骨折斷端間加壓而促進(jìn)骨質(zhì)愈合，屬于動力性固定。遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離加長，減少了釘骨交界處骨折的發(fā)生率。但頸內(nèi)2枚螺釘間骨質(zhì)易退化而并發(fā)股骨頭壞死的可能。適合EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

PFNA:相比PFN更優(yōu)化，操作更簡化，創(chuàng)傷更小。股骨頸內(nèi)僅1枚螺旋刀片，其橫切面呈長方形，片芯直徑逐漸加大，不僅防旋，而且能填壓骨質(zhì)，增加錨合力。適合各類型粗隆間(包括粗隆下)骨折患者，尤其適用于骨質(zhì)疏松老年人不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。

人工股骨頭置換:不需等待骨折的愈合，康復(fù)快，能早期下床負(fù)重活動;無股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。多數(shù)患者合并有小粗隆骨折，手術(shù)需重建股骨矩，恢復(fù)股骨頸基底的正常解剖結(jié)構(gòu)，否則患肢短縮，影響假體穩(wěn)定性。建議使用特制長柄人工股骨頭。主要適用于高齡和EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者。

2 討論

股骨粗隆間骨折為常見的創(chuàng)傷疾患，尤其多見于老年人。手術(shù)不僅是一種非常有效的治療方法，更能夠提高患者的生存質(zhì)量。所有有合并癥的患者經(jīng)術(shù)前積極治療獲得穩(wěn)定后行手術(shù)治療，術(shù)后抗炎、支持、對癥處理，指導(dǎo)正確的主動和被動功能鍛煉，防治并發(fā)癥。

以上八種術(shù)式是目前治療股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方式，術(shù)式的選擇直接影響手術(shù)的效果。手術(shù)應(yīng)符合微創(chuàng)、生物力學(xué)、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉的理念。手術(shù)除了結(jié)合患者全身狀況這一共性因素外，骨折分型顯得尤為重要。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折時后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的范圍越大，對于股骨穩(wěn)定性的破壞也就越明顯。目前臨床分型很多，主要的是參考Evans分型，但沒有一種分型能夠應(yīng)用簡便，并能指導(dǎo)治療，同時提示預(yù)后。因此，術(shù)前要認(rèn)真分析，權(quán)衡利弊，選擇合適的固定方法。

切開復(fù)位內(nèi)固定可選用髓內(nèi)系統(tǒng)(PFN)與髓外釘板系統(tǒng)(DHS)。我們體會到DHS系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是直視下操作、大的骨塊復(fù)位效果好、較大骨塊可用松質(zhì)骨螺絲釘拉住固定，缺點(diǎn)是切開復(fù)位，創(chuàng)傷較大。PFN優(yōu)點(diǎn)是可閉合復(fù)位固定、手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，缺點(diǎn)是粉碎性骨折插入導(dǎo)針困難，插入主釘時可推擠骨折塊導(dǎo)致移位，閉合復(fù)位失敗后改用切開復(fù)位，創(chuàng)傷也不小。臨床上，對無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，全身情況基本良好，可耐受手術(shù)者，可選擇PFN或DHS固定。

我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前將患者的心率控制在90次/min左右，呼吸控制在20～25次/min，血壓在155～120 mm Hg/83～90 mm Hg范圍內(nèi)，血氧飽和度在90%以上，血糖控制在8 mmol/L以上，血紅蛋白不低于90 g/L。手術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防傷口感染，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，盡早進(jìn)行功能鍛煉，爭取早日下地負(fù)重。

［1］高杰，方浩偉，高英瑜，等.經(jīng)皮空心釘治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床分析.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15(2):26-28.

［2］趙京濤，王以進(jìn)，楊俊興，等.外固定支架治療股骨粗隆間骨折的生物力學(xué)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)研究.中醫(yī)正骨，1999，11(11):3.

154400 黑龍江省樺南縣人民醫(yī)院