孫菊梅

（甘肅省卓尼縣人民醫(yī)院，甘肅 卓尼 747600）

1 我國結(jié)核病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

世界衛(wèi)生組織于2010年10月13日發(fā)布一項(xiàng)行動計(jì)劃《 2011-2015遏制結(jié)核病全球計(jì)劃 》，旨在今后五年內(nèi)遏制結(jié)核病在全球的蔓延，力爭實(shí)現(xiàn)減少結(jié)核病死亡人數(shù)進(jìn)而根除結(jié)核病的目標(biāo)。

中國是全球22個結(jié)核病高發(fā)國之一，西太平洋地區(qū)70%的結(jié)核患者在中國。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查顯示，全國約有5.5億人感染結(jié)核菌，現(xiàn)有活動性肺結(jié)核患者450萬，其中具有傳染性的患者150萬，每年新增結(jié)核病患者約130萬。中國80%的患者分布在農(nóng)村，75%的患者為青壯年。我國一年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)到13 萬，與死于交通事故的人數(shù)相當(dāng)。但這是一種“被忽視的疾病”，媒體與公眾對于如何防治結(jié)核病仍顯漠然。

一個未經(jīng)治療排菌的活動性肺結(jié)核患者在一年內(nèi)可以傳染15～20人。如果不采取有力的措施，我國每年可使2000萬～3000萬人受感染，新發(fā)生200-300萬新患者。10年內(nèi)將有2-3億人受結(jié)核菌感染，使2000萬～3000萬人發(fā)病。結(jié)核病已超過了一般衛(wèi)生健康概念，成為阻礙社會發(fā)展的一個復(fù)雜的社會經(jīng)濟(jì)問題。沒有任何一種疾病像結(jié)核病那樣更直接地?fù)p害家庭、社會和國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展[1]。

2 我國結(jié)核分枝桿菌篩查檢測的機(jī)遇與現(xiàn)況

結(jié)核病控制作為我國疾控重點(diǎn)工作之一，已列入國家十一五規(guī)劃。此外，中國也加入了聯(lián)合國的千年發(fā)展目標(biāo)（MDG），力爭到2015年降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率，到2050年消除做為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病。要實(shí)現(xiàn)這個偉大的目標(biāo)，結(jié)核病的檢測和防治是關(guān)鍵。但如何有效的檢測呢？

長期以來，結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷主要依賴細(xì)菌學(xué)涂片和培養(yǎng)檢查。由于方法所限，嚴(yán)重影響了結(jié)核病的及時診斷。因此，多年來國內(nèi)外學(xué)者一直在尋找快速、敏感、特異、簡便的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，陸續(xù)推出了快速培養(yǎng)法、噬菌體裂解試驗(yàn)、結(jié)核桿菌L型檢查、免疫學(xué)診斷（結(jié)核抗體測定、結(jié)核抗原測定、循環(huán)免疫復(fù)合物測定）、分子生物學(xué)診斷（核酸探針、聚各酶鏈反應(yīng)、DNA序列測定、基因芯片技術(shù)）等結(jié)核分枝桿菌診斷方法。結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法取得了較大進(jìn)步，一些新的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)已在我國得以應(yīng)用。各種方法的優(yōu)劣勢都比較明顯，在實(shí)際應(yīng)用中也還存在一些問題[2]。

在現(xiàn)有的醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)狀況下，國家對結(jié)核病的資金投入和防治力度不斷加強(qiáng)，但防治的瓶頸在于缺少一種經(jīng)濟(jì)、簡便、靈敏、準(zhǔn)確的快速篩查手段進(jìn)行鑒別，嚴(yán)重阻礙后續(xù)治療工作的順利開展。根據(jù)估算，全國每年新增的結(jié)核患者約130萬，但篩查出來并確診的不到30萬人，檢出率僅有20%左右。當(dāng)然要評價(jià)一種新的診斷技術(shù)需長期、大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證。只有從不同角度、不同層次來分析存在的問題，并予以足夠的重視，制定標(biāo)準(zhǔn)化試劑、規(guī)范化操作、界定臨床含義與使用價(jià)值，從而使這些技術(shù)更好地為我國的結(jié)核病診斷服務(wù)?？梢韵嘈牛S著新世紀(jì)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，簡便、快速、靈敏、特異的實(shí)驗(yàn)診斷新技術(shù)將會不斷出現(xiàn)，必將成為結(jié)核病檢測、防疫工作的利器，為我們實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是，因?yàn)榫哂兄庇^、簡便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查方法仍將是結(jié)核病快速篩查的重要手段[3]。

3 當(dāng)前檢測結(jié)核病的基本方法

涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的細(xì)菌學(xué)檢查方法。痰涂片檢查不僅可以明確結(jié)核傳染源，而且十分經(jīng)濟(jì)，符合我國國情。涂片的優(yōu)點(diǎn)是①簡便：技術(shù)要求低，不需特殊儀器設(shè)備；②快速：當(dāng)天可得出結(jié)果；③價(jià)廉：所耗材料價(jià)格低廉。涂片的缺點(diǎn)是①敏感性低，通常需5000～10000條菌/mL才能夠得到陽性結(jié)果；②特異性差，各種分支桿菌均可著色，需要進(jìn)一步鑒定是否為結(jié)核分支桿菌；③無法區(qū)別死菌與活菌。培養(yǎng)法的靈敏度略高于涂片法，并是鑒定活菌的可靠方法，還可進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，被譽(yù)為診斷結(jié)核病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。但常規(guī)羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)時間長，需4～8周才能出結(jié)果，而且陽性率也只有30%～40%；同時各種分支桿菌均可生長，需結(jié)合菌種鑒定才可確定是否為結(jié)核分支桿菌。由于傳統(tǒng)涂片法和培養(yǎng)法的陽性檢出率偏低，致使大量結(jié)核患者漏診或誤診，嚴(yán)重影響了臨床診治的需要。

20世紀(jì)70年代誕生的分枝桿菌快速培養(yǎng)、藥敏檢測技術(shù)是一種新的結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查方法?？娠@著縮短培養(yǎng)時間（涂陽病例平均陽性天數(shù)9～14d），藥敏試驗(yàn)只需5～7d，同時陽性檢出率約提高10%，且操作簡便、自動化強(qiáng)，還可進(jìn)行快速菌型鑒定。但存在的主要問題是液體培養(yǎng)基中無法觀察菌落形態(tài)，且污染率高于羅氏培養(yǎng)，并且儀器與試劑價(jià)格較貴、有放射性污染，故難以全面推廣應(yīng)用[4]。

4 有效解決結(jié)核病檢測的探索

根據(jù)中國的國情，要同時滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的推廣以及全國結(jié)核防疫、控制體系的完善兩項(xiàng)需求，涂片法仍然是最適合的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方法。涂片檢查主要有齊-尼抗酸染色法及金胺O熒光檢測法。齊-尼抗酸染色法特異性低，樣本不易觀察，檢測時間長，工作量大，檢出率低；金胺O熒光檢測法顯微鏡價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，對檢驗(yàn)人員的素質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室環(huán)境要求較高。不論是傳統(tǒng)抗酸染色法還是傳統(tǒng)熒光染色法，痰涂片的染色時間都在20分鐘左右，在空氣中暴露的時間過長，增加了臨床檢驗(yàn)人員被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，并降低了工作效率。如何將傳統(tǒng)抗酸染色法的低成本和熒光法的快速、高效結(jié)核起來，并有效的縮短制片時間，開發(fā)出一套全新的痰涂片檢查方法，成為一個迫在眉睫的課題[5]。

要解決這個問題，必須滿足四點(diǎn)要求：經(jīng)濟(jì)、快速、便捷、可靠。①經(jīng)濟(jì)：中國作為世界第一的人口大國，同時結(jié)核病患患者數(shù)也高居世界第二，其中80%的病患都在農(nóng)村。為滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣的需要，儀器成本要低。②快速：由于基層實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的限制，為有效的降低結(jié)核桿菌傳染的可能性，保護(hù)檢驗(yàn)人員的身體健康，必須有效的縮短痰涂片的染色制片時間。同時，由于熒光法快速、高效的特點(diǎn)，最好應(yīng)用熒光技術(shù)。③便捷：由于基層人員素質(zhì)的限制，如果儀器的操作、維護(hù)過于復(fù)雜，性能再優(yōu)越的儀器也很難被充分利用起來。所以，需要儀器的操作、維護(hù)簡單，而且環(huán)境的適應(yīng)能力要強(qiáng)。④可靠：涂片檢查法的結(jié)果是傳染性結(jié)核病的重要診斷指標(biāo)，同時也是結(jié)核病疫情流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)的重要依據(jù)，所以儀器要穩(wěn)定，檢查結(jié)果要準(zhǔn)確可靠。

結(jié)核分枝桿菌快速熒光檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和成熟，必將成為推進(jìn)結(jié)核病快速篩查和防治工作的開路先鋒，為消除結(jié)核病這一公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟(jì)問題做出卓越的貢獻(xiàn)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:791-798.

[2]楊順利,范夢柏,張吉平.結(jié)核菌培養(yǎng)方法對照與效果分析[J].中國藥物與臨床,2007,7(1):10.

[3]葉林德.肺結(jié)核患者痰液性狀對檢測結(jié)果的影響[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2002,14(7):80.

[4]張翊,盧建平,葉淼.四種結(jié)核分枝桿菌檢測方法的臨床應(yīng)用評價(jià)[J].中國防癆雜志,2006,28(1):14-17.

[5]陳紅兵,周志紅,賀潤年,等.熒光定量PCR技術(shù)在結(jié)核桿菌檢測中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(21):3 765-3 767.