陳黎明

(南寧市第四人民醫(yī)院結核四科 南寧 530023)

結核性滲出性胸膜炎的臨床研究進展

陳黎明

(南寧市第四人民醫(yī)院結核四科 南寧 530023)

結核性滲出性胸膜炎(Tuberculous Exudative Pleurisy, TEP)的發(fā)病率約占結核病的5%,是主要肺外結核病之一,在我國屬常見病和多發(fā)病,對TEP發(fā)病機制的研究以及采取正確的診斷與治療手段可有效緩解病情,促進患者的康復。

結核性胸腔積液 炎癥因子 感染 治療

目前結核病(Tuberculosis,TB)在世界范圍內的傳播態(tài)勢仍然十分嚴峻,發(fā)病率與死亡率一直居高不下。結核性滲出性胸膜炎(Tuberculous Exudative Pleurisy,TEP)的發(fā)生率約占結核病的5%,在肺外結核中的發(fā)病率僅次于淋巴結結核,是由結核分枝桿菌及其代謝產物進入患者的胸膜腔,在T細胞、巨噬細胞以及相應相促炎癥因子的作用下引起的胸膜炎癥,臨床上常引起支氣管擴張、膿胸、胸腔積液、肺部反復感染等后果,具有病情重、危害性大的特點,因而積極、及時、恰當的治療是控制TEP的有效方式。

1 發(fā)病機制

TEP形成的首要原因,目前認為是原發(fā)感染后6～12周胸膜下干酪樣病灶破裂,使得結核分枝桿菌及相應代謝產物進入胸膜腔,在胸膜組織中被巨噬細胞或樹突狀細胞吞噬處理,并通過抗原提呈等方式活化CD 4+T細胞,活化的CD 4+T細胞可分泌干擾素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)、巨噬細胞趨化因子等促進巨噬細胞的活化。同時,活化的CD 4+與CD 8+效應性T細胞均表達CD40L,通過與巨噬細胞上的相應受體CD40結合,觸發(fā)NF-κB信號的通路的磷酸化,繼而活化巨噬細胞;活化的巨噬細胞可通過分泌腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、血小板活化因子、前列腺素等炎癥因子,并在局部富集中性粒細胞,引起局部充血、壞死、炎性物質滲出、組織增生及纖維化等病理改變[1～3]。

2 臨床特征

與TB比較,TEP常見于年青人,多數呈急性發(fā)病。研究表明,大約有1/3的病人會在1周內出現癥狀,2/3的病人會在1個月內出現癥狀,大多數病人會出現銳性胸痛和干咳,常見單側胸腔積液,液體量一般不超過單側胸腔的2/3;TEP合并HIV感染者常見呼吸困難、發(fā)燒、夜間盜汗、容易疲勞、腹瀉等癥狀,胸水涂片與培養(yǎng)常可發(fā)現結核分枝桿菌陽性以及結核菌素皮膚試驗陰性[4]。

3 診斷

TEP的診斷依據包括病原學檢測、免疫學與分子生物學檢查、影像學檢查等結果。檢查樣本往往取材于痰液、胸水以及活檢標本,從中查出結核分枝桿菌是最直接的確診依據,但不同樣本的檢出率有區(qū)別,其中結核分枝桿菌檢出率最高的是活檢標本,其次是胸水,痰涂片最低,檢出率不超過25%[4]。另外,結核分枝桿菌的病原學檢測還常用羅氏培養(yǎng)法、薄層瓊脂培養(yǎng)法、分枝桿菌生長指示管法、顯微鏡觀察的藥敏試驗、噬菌體生物擴增法等,其中顯微鏡觀察的藥敏試驗與噬菌體生物擴增法近年來因敏感性與特異性高在臨床上取得了較好的診斷效果[5～7]。免疫學檢測包括結核菌素皮膚試驗與細胞因子的檢測,其中結核菌素試驗呈陽性或強陽性,所檢測的細胞因子包括IFN-γ、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等促炎癥因子等,對它們的檢測有利于了解TEP的病程進展情況[3,8];生物化學檢查項目常包括胸液腺苷脫氨酶、C-反應蛋白的檢測等,它們已被報道與TEP的病程相關[9]。此外,利用流式細胞技術檢測CD4+T細胞以及單核-巨噬細胞的活化及功能狀態(tài)可能會成為一項輔助性的診斷技術;PCR技術目前也被應用于診斷TEP,但診斷價值有待進一步的驗證與實踐。

4 治療

4.1 抗結核藥物的治療

在不經治療的情況下,TEP的病程一般會持續(xù)4～16周,但是約有50%左右的感染者可能會演變成肺外結核或活動性肺結核,因此,抗結核治療對TEP的轉歸尤為重要,建議使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯療法強化治療2個月,再使用異煙肼、利福平鞏固治療4個月,也有學者認為化療時間為9～12個月治療效果可能更好[10];胸水的吸收程度可因不同的病人或病程而有所不同,一般治療6個月后,多數病人胸水會消失,但對胸腔積液有分隔的病人,可能需要更長的時間才能吸收干凈。

4.2 腎上腺皮質激素的使用

在常規(guī)化療方案治療TEP的基礎上,建議加用腎上腺皮質激素以促進滲出液的再吸收以及降低胸膜粘連程度,腎上腺皮質激素主要通過抗炎作用以及抑制超敏反應的發(fā)生發(fā)揮上述作用[11]。腎上腺皮質激素的使用療程一般不超過12周,有學者認為以4～6周為宜,這樣不至于產生戒斷癥狀。對于老年患者,要嚴格掌握激素使用指征,以免出現不良反應。

4.3 胸腔抽液

胸腔抽液作為臨床治療TEP的重要措施之一,對中量及大量積液的患者具有增加療效的作用。胸腔抽液的主要治療原理是人工清除滲出液中的細菌及其有毒物質,減少炎癥因子的刺激以及內源性致熱源的產生,減少纖維蛋白濃度及沉積速度,有效降低粘膜粘連及膿胸的發(fā)生率,并促進體溫恢復正常。研究表明,胸腔抽液的頻率以每周2～3次為宜,每次抽液量不超過1000m L,這樣操作的優(yōu)點是可在短時間內排除胸水(一般3次)且并發(fā)癥少[12]。為減少反復穿刺引起的多處損傷及氣胸的發(fā)生率,臨床上還常以微創(chuàng)引流的方法進行排液,在不超過50m L/m in的速度下,可以一次性地安全地排盡胸水。

4.4 胸腔介入治療

研究發(fā)現,每次胸腔抽液后向胸腔注入藥物,可更有效地緩解癥狀和增加治療效果,常見的方法包括:(1)為增加局部殺菌效果及緩解超敏反應,可注入異煙肼＋地塞米松[13～14];(2)為促進胸腔中纖維蛋白降解,稀釋胸水,減少胸膜粘連,可注入尿激酶＋生理鹽水或肝素鈉＋地塞米松[15～16];(3)對免疫功能下降的患者,可注入白細胞介素-2(Interleuk in-2,IL-2),以促進效應性T細胞的活化、增殖以及殺傷功能[17];(4)對超敏反應過強的患者,可選用免疫抑制劑,如地塞米松與環(huán)磷酰胺等,以抑制炎癥的蔓延與組織器官損傷的形成[18]。胸腔介入治療應充分掌握適應證,并視病情予以適當給藥,以避免并發(fā)癥的出現。

4.5 外科手術

外科手術是針對TEP的一個重要治療手段,常見的適應證包括:頑固性胸水、伴有嚴重胸膜增厚的慢性包裹性胸膜炎、慢性結核性膿胸、支氣管膜膜瘺等。有針對性的外科手術治療可減輕病人的痛苦,提高患者的治愈率與生存率,在臨床上已經得到推廣與論證。

5 結語

關于TEP的發(fā)病機制、診斷技術、治療手段到目前為止已經取得了重要的進展,但是也存在著一些問題,包括:(1)是否還有其他炎癥刺激物參與引起炎癥,如補體、激肽等;(2)如何準確地判斷患者的免疫狀態(tài)是處于超敏階段還是免疫抑制階段;(3)促炎癥因子相應的單克隆抗體是否可以作為治療的手段之一？對于這些問題的解決,可以更好地促進TEP的發(fā)病機理以及臨床治療的研究。但是無論采取什么樣的措施,臨床醫(yī)師都必須及時地進行診斷,并根據病情采取必要的治療措施,以保證患者的順利康復。

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