吳雪峰 蔣熙

(宜興市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇宜興 214200)

重型顱腦損傷開顱術(shù)中出現(xiàn)的急性腦膨出是臨床常見的棘手問題,是導(dǎo)致急性期患者死亡的重要原因。現(xiàn)對(duì)我科2003年至2008年收治的重型顱腦損傷,在手術(shù)中出現(xiàn)的25例急性腦膨出患者病例資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例,男18例,女7例;年齡10～65歲,平均43.6歲。受傷原因,車禍19例,砸傷和打擊傷4例,墜落傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)GCS評(píng)分均＜8分,3～5分10例,6～8分15例。單側(cè)瞳孔散大11例,雙側(cè)瞳孔散大5例,瞳孔無散大9例。CT示:均有顱內(nèi)血腫和中線明顯移位,其中單純硬膜下血腫6例,硬膜下血腫伴腦挫傷3例,腦內(nèi)血腫3例,腦內(nèi)血腫伴對(duì)側(cè)硬膜外血腫3例。全組中線移位＞10mm者占68%。全組在開顱術(shù)中均發(fā)生急性腦膨出。

1.3 病因

在開顱清除血腫過程中出現(xiàn)遲發(fā)性血腫17例,其中同側(cè)腦內(nèi)血腫5例,對(duì)側(cè)硬膜下血腫4例,對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫2例,對(duì)側(cè)硬膜外血腫6例。彌漫性腦腫脹6例,呼吸道障礙2例。

1.4 防治方法

術(shù)前予保持呼吸道通暢,保證腦灌注,估計(jì)術(shù)中出現(xiàn)遲發(fā)性血腫,術(shù)前做好雙側(cè)開顱減壓準(zhǔn)備。術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱,在剪開硬腦膜前,用控制性減壓法。本組12例在硬膜剪開后發(fā)生急性腦膨出,清除原發(fā)血腫后腦膨出未見減輕,13例在血腫清除后發(fā)生腦膨出。立即采取強(qiáng)力脫水、過度換氣和降溫、降壓等措施。若考慮顱內(nèi)遲發(fā)血腫,在同側(cè)、對(duì)側(cè)或者后顱窩依次探查。首先穿刺同側(cè)額、顳腦內(nèi)有無血腫,繼而探查對(duì)側(cè)額、顳部有無硬膜外或硬膜下血腫,最后行后顱窩探查,有無騎跨橫竇的血腫或后顱窩血腫。若有血腫,立即手術(shù)清除血腫,若無血腫,考慮急性彌漫性腦腫脹,可考慮放置腦室引流管,行小腦幕切開,或行基底池引流等,逐漸消除腦膨出。如果上述措施均無效時(shí)才選擇切除膨出的腦組織。

2.5 結(jié)果

本組25例病人中,恢復(fù)良好4例,中殘4例,重殘2例,死亡15例,死亡率60.0%。

3 討論

在重癥顱腦損傷患者手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的因素較多,如低氧血癥、高碳酸血癥、高血壓等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道更常見的是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹[1]。本組資料顯示遲發(fā)性血腫17例,占68%,均在顱內(nèi)血腫清除,骨瓣去除,硬膜打開后不久發(fā)生。其發(fā)生原因考慮與下列因素有關(guān)。

(1)腦血管張力自主調(diào)節(jié)能力喪失,當(dāng)硬腦膜切開或血腫清除減壓后,腦血管被動(dòng)性擴(kuò)張,腦充血腦腫脹形成[2]。

(2)重型顱腦損傷往往伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血,易發(fā)生腦血管痙攣導(dǎo)致缺血、缺氧,術(shù)中大骨瓣減壓后腦血流過度灌注,腦的非阻力血管被動(dòng)擴(kuò)張、充血,血管滲透性増加,血腦屏障受損害,血漿成分漏出增多,發(fā)生和加重血管源性腦水腫,嚴(yán)重者出現(xiàn)彌漫性腦腫脹。

(3)腦外傷后先處理對(duì)沖傷,著力部位往往有骨折線,術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓后,壓力填塞效應(yīng)有減輕,顱內(nèi)容物移位,使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血,形成遲發(fā)性血腫。

(4)有過快降顱壓如血腫清除或腦脊液引流過快,產(chǎn)生“高壓鍋”現(xiàn)象,要避免這種現(xiàn)象,可采用控制性減壓法。術(shù)前估計(jì)要出現(xiàn)術(shù)中腦膨出,先在硬腦膜上的前后兩處,切開硬膜約2cm,令其自然排出一些血液和凝塊,然后放入小號(hào)或中號(hào)腦壓板,緊貼硬腦膜內(nèi)面伸入硬膜下,將腦扳平放在腦表面輕輕下壓,再順腦板淺面送入吸引器,小心將切口周圍約5～6cm半徑范圍內(nèi)的血腫吸收,待腦壓有所下降,再放射狀剪開硬腦膜,避免瞬時(shí)壓力下降過快,導(dǎo)致惡性腦膨出。若是腦腫脹,采用脫水、過度通氣、控制性低血壓等處理;若是遲發(fā)性血腫,做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。若經(jīng)上述治療措施仍無效,可考慮實(shí)施部分額葉或顳葉切除術(shù)。

由此看來,重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出是臨床治療中的難點(diǎn),是臨床較為棘手的問題,一旦碰到,不應(yīng)消極面對(duì),應(yīng)及時(shí)分析原因,積極采取有效治療措施,增加搶救成功率。

[1]李京湘,向鵬,印達(dá)寧,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及防治[J].華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué),2006,34(1):132～134.

[2]江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004.