韋小明

（江蘇省大豐市西團(tuán)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 大豐 224100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2009年3月大豐市西團(tuán)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)治療急腹癥患者98例，其中男56例，女42例；年齡在6個(gè)月～73歲，平均年齡36.8歲。其中損傷性6例；穿孔性4例；梗阻性和絞窄性8例；出血性3例；臟器扭轉(zhuǎn)性1例；炎癥性76例；按需要對(duì)以上患者進(jìn)行麻醉處理。

1.2 麻醉選擇與操作

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

對(duì)急腹癥患者應(yīng)重視麻醉前準(zhǔn)備：抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂，禁食，胃腸減壓，充分給氧、心理安慰及麻醉前用藥。

1.2.2 麻醉選擇

根據(jù)患者的病情及身體狀況，選擇適宜的麻醉方法。①休克狀態(tài)的患者，估計(jì)手術(shù)較簡(jiǎn)單者，選用局麻或針麻；②呼吸、循環(huán)功能尚處于正?；蛐g(shù)前低血容量已基本得到糾正的患者，選用硬膜外麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)“硬麻”）；③重危、且行復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，選用全身麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)“全麻”）；④手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛、肌松要求高的患者，選用硬膜外麻醉配合全身麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)“硬全聯(lián)合麻醉”）。

1.2.3 麻醉操作

操作方法及用藥：①硬麻：根據(jù)病變部位選擇第9胸椎至第1腰椎間的間隙進(jìn)行穿刺，確定達(dá)到硬膜外腔后，向頭側(cè)置導(dǎo)管、固定，注入3～5mL的1%～2%的利多卡因?yàn)樵囼?yàn)量，觀察5～10min后測(cè)阻滯平面，進(jìn)一步排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，追加1%～2%利多卡因、0.25%～0.35%丁卡因、0.5%～0.75%羅派卡因。根據(jù)需要每隔30～60min追加局麻藥3～5mL維持效果。同時(shí)給予吸氧，可給予0.5～1mg/kg的哌替啶和0.5～1mg/kg的異丙嗪靜脈注射或80～120mg/kg的r-OH靜脈注射或1%普魯卡因腹腔N叢封閉等，術(shù)畢拔出導(dǎo)管；②全麻：使用適量的0.1～0.2mg/kg的咪唑安定，2～3μg/kg的芬太尼，0.5～0.8mg/kg的阿曲庫(kù)銨（或用硫妥+芬司合劑等辦法）快速誘導(dǎo)下氣管內(nèi)插管或表麻下行清醒插管，手術(shù)過(guò)程中采用機(jī)械通氣法（表麻下清醒插管可保留自主呼吸，也可控制呼吸），并根據(jù)需要間斷給予阿曲庫(kù)銨，同時(shí)聯(lián)合使用0.08～0.2μg/（kg·min）芬太尼和40～80μg/（kg·min）異丙酚采用微泵持續(xù)推注給藥，手術(shù)結(jié)束前停用麻醉藥，適時(shí)行人工輔助呼吸至自主呼吸和保護(hù)性反射恢復(fù)正常，繼續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)；③硬全聯(lián)合麻醉：按手術(shù)部位選擇相應(yīng)的第8～12胸椎的間隙進(jìn)行穿刺并置導(dǎo)管，用1%的利多卡因3～5mL為試驗(yàn)量，無(wú)不良反應(yīng)，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)、氣管插管、控制呼吸，再注入硬膜外局麻藥物0.25%羅哌卡因（不含腎上腺素）8～10mL，每40～60min追加3～5mL，再酌情使用阿曲庫(kù)銨靜脈間斷給藥，亦可用0.05～0.18μg/（kg·min）瑞芬太尼和30～60μg/（kg·min）異丙酚微泵持續(xù)推注給藥，手術(shù)過(guò)程中同時(shí)補(bǔ)液維持患者的水液平衡[1]。

1.2.4 不良反應(yīng)處理

麻醉中密切觀察生命指標(biāo)變化，研究的96例硬麻中出現(xiàn)血壓下降5例；全麻中出現(xiàn)血壓升高4例，血壓下7例；硬全聯(lián)合麻醉中出現(xiàn)血壓升高的2例，血壓下降的9例。對(duì)于血壓升高的立即給予硝酸甘油進(jìn)行緩解，對(duì)于血壓下降的行快速輸液促使血壓恢復(fù)正常；對(duì)于部分出現(xiàn)室性早搏的患者，可使用1～2mg/kg的利多卡因靜推緩解；對(duì)于心率低于60次/分的患者，立即給予0.25～0.5mg阿托品或0.2～0.6mg東莨菪堿靜脈給藥。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)治療，98例患者，僅有1例因術(shù)前大出血，重度休克出現(xiàn)DIC，術(shù)前、術(shù)中搶救失敗而死亡。手術(shù)后1周無(wú)再發(fā)死亡患者，所有患者中無(wú)因麻醉處理不當(dāng)而引發(fā)的并發(fā)癥。

3 討 論

急診手術(shù)中以急腹癥最多見(jiàn)，約占急診手術(shù)的82.6%，急腹癥手術(shù)常常緊迫，術(shù)前難以做到完善的檢查和準(zhǔn)備，故麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性較高。麻醉醫(yī)師術(shù)前要迅速、全面、有效地做好準(zhǔn)備，選擇麻醉方法，嚴(yán)格操作、觀察、處理。①硬麻：對(duì)呼吸肌麻痹作用不明顯，對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，且麻醉持續(xù)時(shí)間可根據(jù)需要而延長(zhǎng)，但技術(shù)上要求高，有的穿刺困難易誤入蛛網(wǎng)膜下腔，造成嚴(yán)重麻醉事故。②全麻：安全、有效、可靠。不僅肌松完全，有效控制呼吸充分供氧，且對(duì)循環(huán)影響輕，但氣管插管技術(shù)難度大，多需助手輔助操作，且插管術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)多，需密切觀察患者痛覺(jué)、肌松、意識(shí)、反射等要素以及麻醉機(jī)的功效，隨時(shí)調(diào)整用藥。③硬全聯(lián)合麻醉：聯(lián)合了硬麻鎮(zhèn)痛好和全麻肌松佳的優(yōu)點(diǎn)，克服了硬麻用藥量多、阻滯廣造成呼吸循環(huán)抑制和全麻鎮(zhèn)痛差等缺點(diǎn)，術(shù)畢蘇醒迅速，術(shù)后方便鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重呼衰、循環(huán)抑制等并發(fā)癥。

根據(jù)患者的病情及身體狀況選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ?guī)范麻醉操作，保證患者呼吸、循環(huán)、血容量及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能減少甚至避免麻醉意外發(fā)生，提高手術(shù)療效。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：2308.