劉 瑛

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

我國18歲以上成年人高血壓病的發(fā)病率為18.8%，北方明顯高于南方[1]，目前全國有高血壓病患者1.6億左右。高血壓病是導(dǎo)致腦血管疾病的主要危險因素，而腦血管病占我國疾病死亡的首位。高血壓發(fā)生腦血管病的主要原因是血壓未得到合理控制，導(dǎo)致目前我國高血壓病仍處在發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和有效控制率低的“三高一低”狀態(tài)。因此，高血壓病的防治依然是我國疾病防治工作中的一項重要內(nèi)容。

1 治療現(xiàn)狀和個體化治療的意義

1.1 治療現(xiàn)狀

長期以來，高血壓病的藥物治療多按照階梯方案為主，不過多考慮個體特異性，而是一味的機械、千篇一律首先利尿劑或β受體阻滯劑[2]，患者易出現(xiàn)諸如乏力、電解質(zhì)紊亂、血糖血脂異常、多汗、性功能障礙等不良反應(yīng)。另一方面，將單一的利尿劑或β受體阻滯劑作為一線治療方案，效果并不可靠，患者失去順從性，停止治療。在β受體阻滯劑治療中，心動過緩發(fā)生率高，防范與處置較為被動，同時有研究資料表明，阿替洛爾可能增加腦卒中的風(fēng)險，不宜再將該類藥物作為高血壓病治療的一線藥物。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)的重大進步，給疾病治療的藥物選擇有了直接的證據(jù)。這在高血壓病患者中有了可靠的藥物選擇證據(jù)，一方面在保護患者靶器官的角度起到了不可替代的作用，不過在另一方面，具有保護靶器官作用的降壓藥物多為新的抗高血壓藥物或進口制劑，如鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的長效制劑、新一代β受體阻滯劑、20世紀90年代上市的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），價格相對偏高。加之，我國自1997年實施醫(yī)療體制改革十余年來，由于政府財政投入嚴重不足，醫(yī)院隨市場經(jīng)濟運作并受其影響，以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)院正常運行的必須路徑。在這種狀況下，醫(yī)生必須接受“激勵機制”“多勞多得”的分配原則，在為患者制定治療方案時，既要考慮實際療效又要體現(xiàn)績效，導(dǎo)致治療費用偏高，一年治療費用在4000～5000元之間的患者已不在少數(shù)，讓證據(jù)治療學(xué)變成了一把雙刃劍。

1.2 個體化治療的意義

高血壓病在既往的治療過程中歷經(jīng)了多種方案。階梯治療主張在第一階梯（輕、中度高血壓）給予噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑，第二階梯給予2種藥物聯(lián)合使用，如果無效則可加第三種或第四種藥物（即第三或第四階梯）。

階梯療法應(yīng)用最為普遍，缺點是機械呆板、缺乏人性化。按腎素水平分型治療方法中，由于腎素分型存在著明顯局限性且患者腎素分型互變不定，無法選擇相對固定的藥物，無法推廣。

實施個體化治療，就是打破既往機械的階梯方法，根據(jù)患者年齡、血壓分級、危險分層情況、有無并發(fā)癥合并癥、個體特異性、經(jīng)濟狀況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，靈活制定適合個體的降壓方案，有效控制血壓減少并發(fā)癥和減少心腦血管病發(fā)生率與病死率。

2 基本方案

40歲以下的患者，除非高血壓為2級以上，否則以消除危險分層因素為主（如減輕體質(zhì)量，BMI控制在25以下）。40歲以上的患者，無合并癥的1級的高血壓，經(jīng)3～6個月采取飲食調(diào)節(jié)、運動、控制體質(zhì)量無效的，可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測和個體情況單選一種降壓藥；2級高血壓兩種藥物聯(lián)用，從小劑量用藥開始；3級高血壓起始即三種藥聯(lián)用早已形成共識，從小劑量用藥開始，除非有禁忌癥，否則應(yīng)包括一種利尿劑[3]。

3 不同人群治療

3.1 經(jīng)濟條件不同患者的藥物治療

經(jīng)濟條件較好的患者，應(yīng)該按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)選擇ⅠA證據(jù)的藥物[1]，如高血壓伴左室肥厚，蛋白尿、心臟左室射血分數(shù)＜45%的慢性心力衰竭、2型糖尿病可選擇開搏通治療。不能耐受ACEI的患者可換成ARB類。發(fā)生心肌梗死的可選用ACEI+新一代β受體阻滯劑；CCB可有效減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生，本類藥適合已發(fā)生腦卒中或有家族史的患者。

經(jīng)濟條件較差的患者，可供選用的物美價廉的降壓藥藥源相對比較充足，品種也比較齊全，尤其在基層極易獲得。這類患者首先是保證得到藥物治療，只要按照醫(yī)囑堅持服藥，絕大多數(shù)患者的血壓能夠控制，從而減輕靶器官的進一步損害，或者降低本類患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡危險。

3.2 青壯年患者的藥物治療

青壯年正值人的一生中最能體現(xiàn)家庭責任和社會責任的時期，該年齡段的患者高血壓病程相對不長，并發(fā)癥也較少。因此，治療的目的應(yīng)以減少并發(fā)癥為主，選擇降壓藥要考慮對生活質(zhì)量的影響，選擇CCB或ARB類較為合適。即使選擇ACEI或β受體阻滯劑、利尿劑，最好交替使用，不宜長期固定以克服不利影響，提高患者的順應(yīng)性。青壯年社會活動頻繁、各種應(yīng)酬較多，還要注重對該類高血壓人群生活方式的指導(dǎo)。

3.3 老年患者的藥物治療

老年患者多數(shù)已有并發(fā)癥或合并其他病變，藥物選擇不僅要考慮對靶器官的保護作用，同時還要兼顧合并癥的治療。有的老年患者食欲差或者胃腸吸收功能下降，出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥，或者已有腎功能衰竭，故排鉀保鉀利尿劑要審慎應(yīng)用，最好小劑量與其他類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，不宜單劑量首選或長期應(yīng)用。ACEI、β受體阻滯劑、CCB和ARB類對大多數(shù)老年患者是有益的。老年患者血壓的控制水平要視其并發(fā)癥和合并癥情況，若合并有2型糖尿病、慢性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心肌病、慢性腎功能衰竭等，血壓要嚴格控制在130/80mmHg以內(nèi)。無明顯并發(fā)癥、合并癥的，患者又無明顯自覺癥狀，即使血壓在150/85mmHg左右也是可以的，不必一律都要求降到130/80mmHg以下。

制定適合有關(guān)個體的降壓方案，充分考慮到個體的差異性和經(jīng)濟條件，使每個患者都能積極參與、接受合理治療，將血壓控制在理想目標，有利于提高患者生存質(zhì)量。

[1]朱寧,李長育.高血壓病的個體化治療[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(17):1349-1351.

[2]李目,陳能亮.高血壓病治療進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2008,7(2)9.

[3]葉任高,陸再英主編.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:257.