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      中西醫(yī)結(jié)合治愈化療致急性胃腸功能衰竭1例

      2011-02-11 04:01:59蘇曉華傅正英張瑞奎任貴兵孫會群
      中國中醫(yī)急癥 2011年8期
      關(guān)鍵詞:胃腸功能灌腸胃腸

      蘇曉華 傅正英 張瑞奎 任貴兵 孫會群

      1天津中醫(yī)藥大學(天津 300193)

      2武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院(天津 300162)

      中西醫(yī)結(jié)合治愈化療致急性胃腸功能衰竭1例

      蘇曉華1傅正英2△張瑞奎2任貴兵2孫會群2

      1天津中醫(yī)藥大學(天津 300193)

      2武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院(天津 300162)

      急性胃腸功能衰竭 中西醫(yī)結(jié)合

      △通信作者

      1 病例資料

      患者,女性,58歲,主因“胃癌術(shù)后第1次化療”于2010年8月19日由門診入筆者所在醫(yī)院腫瘤外科?;颊哂?1d前行賁門胃底癌根治術(shù)加脾切除術(shù)。病理診斷:部分食管及上半切胃,食管長0.5cm,大彎長19cm,小彎長7cm,于賁門見一5cm×5cm×1.5cm潰瘍型乳頭狀腺癌,大部分為黏液腺癌,侵及深肌層,送檢胃端及食管端吻合口均未見侵犯,賁門淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(1/3);送檢脾8.5cm×5.5cm×2cm,鏡檢脾輕度瘀血。免疫組化結(jié)果 ToPoⅡ(Ⅱ級),PgP(+++),GST-π(+++),VEGF(+++),EGFR(-),Ki-67(50%)。入院后完善相關(guān)檢驗檢查,無化療禁忌,根據(jù)病理結(jié)果,于2010年8月22日開始給予患者 “紫杉醇+FOLFOX”化療方案化療?;熃Y(jié)束后,患者于2010年8月30日出現(xiàn)腹脹,伴惡心、嘔吐,無排氣、排便。查體:雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及哮鳴音;心音有力,心率80次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部膨隆,腸鳴音消失,叩診呈鼓音,無壓痛、反跳痛及肌緊張。舌質(zhì)紫黯,苔薄膩,脈弦澀。血常規(guī)示 WBC 6.7×109/L,L 6.6%,N 85.7%,RBC 3.12×1012/L,HGB 93g/L,PLT77×109/L。 電解質(zhì)示 K+3.86mmol/L,Na+149.3mmol/L,Cl-124.5mmol/L。 肝功能示 TP 61.8g/L,ALB 36.3g/L,GLB 25.5g/L,TBIL 8.8μmol/L,DBIL 4.0μmol/L,IBIL 4.8g/L,ALT 14U/L,AST 16U/L。腎功能示 BUN 15.4mmol/L,Cr 66μmol/L,UA 191μmol/L。立位腹平片示腸管脹氣,散在氣液平。腹部CT示結(jié)腸腸管擴張、積氣、積液,部分腸管內(nèi)可見氣液平面。胃液常規(guī)示pH6.0,OB(+++)??紤]為急性胃腸功能衰竭;中醫(yī)診斷為便秘,屬氣滯血瘀證。給予患者禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗感染等對癥治療,同時給予中藥鼻飼、灌腸及針灸配合治療?;颊叽蟊忝亟Y(jié),腑氣不通,故診斷為便秘?;颊咦曰疾∫詠砬橹静凰?,氣機郁滯,大腸傳導功能失司,腑氣受阻,故大便秘結(jié)不通;胃腸氣機不暢,故腹脹;氣機郁滯,胃氣上逆則惡心、嘔吐;氣滯則血瘀,瘀血阻滯脈道,血不循經(jīng)則血溢脈外,故胃液潛血陽性;根據(jù)舌脈象可辨證為氣滯血瘀證。鼻飼中藥用柴胡15g,黨參10g,茯苓20g,白術(shù)20g,木香15g,陳皮 15g,丹參 10g,紅花 15g,三七 10g,蒲黃10g,旋覆花10g,竹茹 15g,甘草 6g。 3 劑,水煎服,鼻飼,100mL/次,夾閉胃管 1h后再恢復胃腸減壓,每日2次。灌腸中藥用大黃10g,芒硝6g,枳實 15g,厚樸 20g,香附 15g,茜草 10g,甘草 6g。 3 劑,水煎,灌腸,100mL/次,每次腸內(nèi)留藥1h,每日2次。針灸取天樞、上巨虛、合谷、支溝、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞,諸穴均用毫針法,按虛補實瀉法操作,留針30min,每日1次。

      治療3d后患者腹脹略減輕,無惡心、嘔吐,已排氣,未排便。查體:心肺未見陽性體征,腹部膨隆,腸鳴音弱,叩診呈鼓音,無壓痛、反跳痛、肌緊張。舌質(zhì)淡,有瘀斑,苔白膩,脈細滑。胃液潛血(+)。肛門用負壓持續(xù)低壓吸引引出黏液稀便。便培養(yǎng)未見菌群生長?;颊呓?jīng)治療后胃氣得降,故無惡心、嘔吐;胃腸氣機漸恢復,腑氣已通,故排氣、腹脹減輕;久病氣虛,大腸傳導無力,故大便秘結(jié)不通;患者素體脾胃虛弱,運濕無力,水濕內(nèi)停,下注大腸,故負壓吸引可引出黏液稀便。根據(jù)舌脈象辨證為氣虛濕阻證?;颊呶改c功能有所好轉(zhuǎn),給予少量胃腸營養(yǎng)液(能全力)以加強胃腸營養(yǎng),繼續(xù)中藥鼻飼、灌腸及針灸三法并用治療。鼻飼中藥用黃芪 60g,黨參 10g,茯苓 20g,白術(shù) 20,木香 15g,陳皮 15g,半夏 15g,丹參 10g,紅花 15g,三七 10g,白芍 15g,干姜10g,山藥15g,薏苡仁 30g,甘草 6g。 7 劑,水煎服,鼻飼,100mL/次,夾閉胃管1h后再恢復胃腸減壓,每日2次。灌腸中藥用大黃10g,芒硝6g,枳實 15g,厚樸 20g,黃芪 30g,茯苓 20g,薏苡仁 30g,甘草6g。7 劑,水煎灌腸,100mL/次,每次腸內(nèi)留藥 1h,每日 2 次。針灸取天樞、上巨虛、合谷、支溝、豐隆、水道、歸來、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞,諸穴均用毫針法,按虛補實瀉法操作,留針30min,每日1次。

      治療7d后患者腹脹明顯減輕,無惡心、嘔吐,已排氣、排便,便量少,為黏液稀便,自述腰膝酸軟,手足逆冷。查體:心肺未見陽性體征,腹部平坦,腸鳴音3次/min,叩診呈鼓音,無壓痛、反跳痛、肌緊張。舌質(zhì)淡黯,苔白,脈沉細尺弱。胃液潛血(-)。經(jīng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),夾閉胃管無腹脹,遂拔除胃管?;颊呔貌庋闾?,氣虛則大腸傳導無力,血虛則腸失滋潤,故排便困難且量少;久病傷腎,腎陽虛弱,下焦陽氣不充,寒濕凝結(jié),腑氣受阻,糟粕不行,凝結(jié)腸道,故便為黏液稀便;腎陽虛弱,不能溫煦肢體,筋骨經(jīng)脈失養(yǎng),則手足逆冷。根據(jù)舌脈象辨證為腎陽虛證。繼續(xù)中藥口服、灌腸及針灸治療,同時給予少量流食,減少胃腸營養(yǎng)液??诜兴幱命S芪60g,黨參10g,茯苓20g,白術(shù)20g,木香 15g,山茱萸肉 15g,肉蓯蓉 15g,陳皮 15g,半夏 15g,白芍15g,熟地黃 15g,當歸 20g,川芎 15g,肉桂 10g,炙附子 10g,干姜10g,山藥 15g,薏苡仁 20g,甘草 6g,大棗 3枚。 7劑,水煎服,100mL/次,每日 2次。灌腸中藥用炙附子 10g,大黃 10g,芒硝6g,當歸 15g,黨參 10g,厚樸 20g,黃芪 40g,巴戟天 10g,茯苓20g,仙茅 15g,淫羊藿 15g,干姜 10g,甘草 6g。 7 劑,水煎灌腸,100mL/次,每次腸內(nèi)留藥1h,每日2次。針灸取天樞、上巨虛、合谷、關(guān)元、支溝、豐隆、三陰交、歸來、太溪、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞,諸穴均用毫針法,按虛補實瀉法操作,留針30min,每日1次。治療7d后患者可少量進食,無腹脹、惡心、嘔吐,可自主排出成形大便,胃腸功能已逐漸恢復。停中藥灌腸,繼續(xù)給予口服中藥及針灸治療,經(jīng)調(diào)理后患者一般情況好轉(zhuǎn),遂出院。

      2 討 論

      胃腸功能衰竭是危重病患者多器官功能障礙綜合征的局部器官表現(xiàn),是全身多器官功能障礙的一部分。胃腸系統(tǒng)不僅是多器官功能障礙綜合征發(fā)生中受損的靶器官,而且是損傷的激發(fā)器官。腸黏膜是全身代謝最敏感的器官之一,危重癥患者血液重新分布導致腸道缺血以及再灌注損傷等使胃腸黏膜的生物學屏障和免疫屏障受到破壞;腸道菌群移位,內(nèi)毒素、氧自由基和炎性介質(zhì)釋放入血,進一步損害其他臟器功能[1],因此胃腸功能衰竭的治療非常重要。紫杉醇化療最嚴重和常見的不良反應有過敏性休克及骨髓抑制、心臟毒性、水腫等[2],由紫杉醇化療所致急性胃腸功能衰竭等危及生命的危重毒副反應較為罕見,本例患者急性胃腸功能衰竭是由胃癌術(shù)后行紫杉醇+FOLFOX方案化療引起的危重并發(fā)癥。

      患者素體稟賦虛弱,素性憂郁,久病情懷不暢,氣機郁滯,術(shù)后氣血大傷,失于調(diào)理,氣血兩傷未復,藥邪內(nèi)侵,脾胃及腸腑俱受損,脾失運化,胃失和降,大腸傳導功能失常,腑氣受阻,糟粕不行,凝結(jié)腸道而成便秘。腎為先天之本,脾為后天之本,久病傷腎,藥邪導致患者陽氣受損,而成腎陽虛證。根據(jù)患者體質(zhì)及病情特點,在治療方面采用中醫(yī)針藥并用聯(lián)合西醫(yī)對癥治療,治標而不忘固護患者脾胃,標本兼顧取得了滿意的治療效果。現(xiàn)代藥理研究表明鼻飼中藥中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等可通過提高應激性潰瘍患者的細胞和體液免疫功能,減少H+的回滲而加強潰瘍的修復和防止復發(fā)[3]。丹參、紅花等藥一方面活血化瘀,改善血液循環(huán),清除潰瘍及其周圍組織的炎癥;另一方面可以促進胃、十二指腸黏膜再生、加快修復,使?jié)冇希?]。灌腸方用大承氣湯瀉下通便,研究表明,大承氣湯有直接增加腸管平滑肌的細胞興奮性,加強胃腸蠕動和張力,增加胃腸血流量,消除自由基,降低血液黏稠度的作用[5]。臨床和基礎研究表明,大承氣湯合劑具有保護腸黏膜屏障,改善胃腸黏膜內(nèi)血流灌注,促進胃腸蠕動,排出腸道毒素等作用,對胃腸道出血,保護胃腸功能有較好療效[6]。 大承氣湯中大黃為君藥,研究證實[7-8],大黃能保護腸黏膜屏障,有效緩解中毒性腸麻痹,對胃腸功能障礙有較好的療效。此外,大黃對嚴重創(chuàng)傷術(shù)后胃腸黏膜有良好的保護作用,可預防胃腸功能衰竭的進一步加重[9]。針灸取天樞、上巨虛、足三里、合谷等穴以通調(diào)胃腸氣機,和胃通便?;颊呶改c功能有所改善后,及時給予胃腸營養(yǎng)以促進胃腸功能的恢復。近年研究認為盡早恢復胃腸營養(yǎng)有助于胃腸黏膜功能的恢復,預防腸道正常菌群的失衡,減少胃腸菌群移位及其后的多器官功能衰竭發(fā)生[10]。患者胃腸功能漸恢復后,灌腸方用脾湯攻下冷積,溫補脾陽。臨床研究表明[11],溫脾湯對腸道內(nèi)外感染及外科術(shù)后脾陽不足、冷積阻結(jié)所致的腸麻痹有良好的效果。

      本例患者急性胃腸功能衰竭采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥針藥并用配合西醫(yī)治療,取得了良好的效果,發(fā)揮了祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學優(yōu)勢,為危重患者的救治開拓了新思路,對臨床治療有一定的指導意義。

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      R730.59

      B

      1004-745X(2011)08-1356-02

      2011-04-07)

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