柴 銳

（廣東省高要市人民醫(yī)院，廣東 高要 526040）

急性心肌梗死是發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病死率高的一種疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速有效的恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，使梗死心肌得到再灌注，迅速改善患者癥狀，是救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的重要方法[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血方便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不影響抗凝及溶栓藥物的應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于下肢動(dòng)脈病變、老年人股動(dòng)脈徑路迂曲、狹窄、斑塊等病變的患者，是進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療的理想途徑。我們對202例AMI患者實(shí)施經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，通過有效的護(hù)理配合，成功挽救了急性心肌梗死患者的生命，有效降低了病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年12月至2010年12月在廣東省高要市人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室施行PCI手術(shù)的AMI患者202例。其中男153例，女49例，年齡38～94歲，于胸痛發(fā)作3～12h入院，所有患者臨床癥狀、心電圖及心肌酶均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在入院3h內(nèi)行PCI。其中1次性植入1個(gè)支架145例，2個(gè)支架57例。

1.2 手術(shù)方法

選擇右橈動(dòng)脈實(shí)施手術(shù)。患者取平臥位，上肢外展15°～90°，于手腕下方墊軟托使手腕呈過伸狀，充分暴露橈動(dòng)脈以利于穿刺。消毒前臂、腕關(guān)節(jié)和手，鋪無菌巾。用2%利多卡因局麻后在手腕橫紋近側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺，穿刺成功后插入鞘管，全身肝素化后經(jīng)導(dǎo)管送入導(dǎo)絲，經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影與擴(kuò)張前相比較，送入支架于病變段中心，充盈球囊使支架充分膨脹，效果滿意觀察數(shù)分鐘后無變化，撤出引導(dǎo)鋼絲和球囊導(dǎo)管，再次行冠狀動(dòng)脈造影，然后撤出引導(dǎo)管，留置鞘管于血管內(nèi)[2,3]，蓋以消毒敷料。避免橈動(dòng)脈痙攣是PCI操作順利進(jìn)行的保證，術(shù)中發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣時(shí)經(jīng)鞘管內(nèi)注入用生理鹽水稀釋的維拉帕米1mg、停止操作約5min后緩解。

2 結(jié) 果

202例患者行PCI手術(shù)后再灌注良好，臨床癥狀得到明顯緩解，發(fā)生并發(fā)癥4例，其中輕度橈動(dòng)脈痙攣3例，術(shù)后隨訪1個(gè)月，無發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞；發(fā)生低血壓1例，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

①物品準(zhǔn)備：接手術(shù)通知后，導(dǎo)管室護(hù)士立即準(zhǔn)備好PCI手術(shù)所需要的各種材料。常規(guī)準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈造影用品1套、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、臨時(shí)起搏器、一次性使用無菌中心靜脈導(dǎo)管包、吸氧及吸痰裝置、簡易呼吸囊、氣管插管包等。所有搶救物品、藥品處于備用狀態(tài)，以備急用。②患者準(zhǔn)備：患者入室前與病房護(hù)士做好交接班，核對床號、姓名、手術(shù)申請單和手術(shù)同意書，檢查穿刺部位皮膚及血管的完整性及備皮情況。核對血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線拍片檢查等各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果和過敏試驗(yàn)，基礎(chǔ)藥物應(yīng)用等術(shù)前患者準(zhǔn)備工作。入導(dǎo)管室后，給予氧氣4～6L/min吸入，持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)，左側(cè)肢體建立靜脈通道，協(xié)助患者排尿。指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中需配合的動(dòng)作，呼吸和咳嗽，以利于造影劑盡快從冠狀動(dòng)脈內(nèi)排出，減少不良反應(yīng)。③心理護(hù)理：做好PCI手術(shù)患者的心理護(hù)理是保證手術(shù)成功、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。由于患者對手術(shù)存在恐懼心理，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、抑郁等不同的心理應(yīng)激反應(yīng)，從而加重病情，并影響手術(shù)的進(jìn)行。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、心理特點(diǎn)等差異，有針對性的向患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好患者的術(shù)前教育，宣教介入治療的迫切性、必要性，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)過程和術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)。并用成功的病例說服患者，防止和消除患者的消極行為，使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[4]。

3.2 術(shù)中配合

①介入操作配合：PCI術(shù)中護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)的每個(gè)步驟，順應(yīng)醫(yī)師的操作程序和要求，積極、默契配合醫(yī)師。及時(shí)、敏捷的遞送各種器械，迅速準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助醫(yī)師做好穿刺工作，熟悉各種導(dǎo)管的型號、用途，能準(zhǔn)確及時(shí)遞送導(dǎo)管。協(xié)助固定患者的術(shù)肢及壓力系統(tǒng)的連線等以防止患者躁動(dòng)或突然活動(dòng)術(shù)肢而使導(dǎo)管打折、移位。保證心電監(jiān)護(hù)、靜脈通路通暢[5]。②病情觀察：導(dǎo)管室護(hù)士要熟悉患者的病情，要有細(xì)致入微的觀察力、分析判斷力，能預(yù)測到術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)積極熟練地配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。應(yīng)及時(shí)詢問患者的自覺癥狀，密切觀察患者的一般狀況，神志、血壓、心率、心律、呼吸，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)及壓力波形，如有異常及時(shí)匯報(bào)，迅速處理，以贏得搶救時(shí)機(jī)。當(dāng)進(jìn)行球囊擴(kuò)張、置入支架時(shí)，由于機(jī)械性刺激導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈痙攣和病變部位短暫性血流中斷而造成的S-T段和壓力的變化時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)、血壓、冠狀動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈壓的情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。③心理護(hù)理：因患者在局麻下進(jìn)行手術(shù)，神志始終處于清醒狀態(tài)，護(hù)士在手術(shù)過程中要不斷的了解患者的心理狀態(tài)，安慰患者，主動(dòng)詢問患者有無不適，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持。術(shù)者盡量使用醫(yī)學(xué)用語，避免不良語言對患者的刺激。④并發(fā)癥的預(yù)防：a.橈動(dòng)脈痙攣：術(shù)中護(hù)理配合及時(shí)、熟練，重視高難度操作時(shí)的護(hù)理技巧，采用科學(xué)合理的技術(shù)和方法，有助于提高橈動(dòng)脈一次性穿刺成功率，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣[6]。預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣包括三個(gè)方面：心理護(hù)理：營造溫暖輕松的氛圍，實(shí)施心理護(hù)理分散患者的注意力，主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)保暖，緩解患者的緊張情緒。備好藥物：術(shù)前準(zhǔn)備好硝酸甘油、維拉帕米等擴(kuò)血管藥，術(shù)中及時(shí)給藥。b.低血壓：由于術(shù)中使用造影劑造成滲透性利尿而導(dǎo)致血容量不足，加上手術(shù)禁食、禁水以及補(bǔ)液不充分容易引起低血壓。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量，觀察穿刺處有無出血。對于高血壓、心功能不全患者，應(yīng)對照基礎(chǔ)血壓及脈壓綜合分析，準(zhǔn)確判斷早期低血壓。

4 討 論

PCI手術(shù)是目前被公認(rèn)能改善急性心肌梗死預(yù)后的一種安全、有效的治療方法。PCI手術(shù)的成功與否以及效果如何，不僅與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還與護(hù)理人員的手術(shù)配合有著密切的關(guān)系。在經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺實(shí)施PCI時(shí)，因橈動(dòng)脈口徑小、管壁薄、容易發(fā)生痙攣，AMI患者病情重，易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，加重病情，造成手術(shù)時(shí)間延長和并發(fā)癥的發(fā)生。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的心理護(hù)理、嫻熟的操作技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中配合、嚴(yán)密周到的病情觀察、可減少手術(shù)操作時(shí)間，保證手術(shù)順利進(jìn)行，有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。

[1] 潘洪濤,宋成偉,王旭勃.急診冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床療效[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(6):489.

[2] 劉洪杰,邸玉琴,劉英雪,等.介入治療與護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:202.

[3] 李曉光,楊寧,潘杰,等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在血管內(nèi)介入診療中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(1):78-79.

[4] 宋麗蕓,王超,黃樂,等.急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI的全程介入護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(2):8-9.

[5] 潘寧萍.冠心病介入診療術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2004,19(9):837-839.

[6] 張湘彥,歐盡南.急診PCI術(shù)后低血壓和休克的觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2005, 11(10): 19.