張 磊

(江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院神經外科，江蘇 徐州 221011)

高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質出血，是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。其基本病理變化為，長期高血壓導致腦內小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，血管局限性的擴張，形成微小動脈瘤，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。出血前多無預兆，部分患者劇烈頭痛，伴見嘔吐，血壓明顯升高，臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰，重者可出現昏迷，甚至死亡。高血壓性腦出血發(fā)病急、病程長、病死率及致殘率均較高[1]。目前主要治療方法為保守治療和手術治療，對于出血量小、癥狀輕微的患者可采取內科保守治療，而對于出血量大、病情較為嚴重的患者應及早進行外科手術治療，以便消除血腫、降低顱內壓，改善腦循環(huán)，預防和治療腦疝。江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院神經外科自2009年6月至2011年3月對住院治療的37例高血壓性腦出血患者在CT定位下行顱錐鉆孔引流聯(lián)合尿激酶灌注治療，取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

回顧性分析2009年6月至2011年3月江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院神經外科收治的高血壓性腦出血患者共37例，納入標準[2]：①CT確診的自發(fā)性腦出血；②均有高血壓病史；③出血時間在72h內；④無手術禁忌證。排除外傷性腦出血、凝血功能異常、和血管畸形所致出血。其中男28例，女9例；年齡40～75歲，平均64.7歲；血壓152～230/90～140mmHg；CT示血腫量（根據多田氏公式計算）30～70mL平均38.6mL；發(fā)病至手術時間2～13h，平均6.5h。出血部位：基底節(jié)區(qū)25例，皮質下7例，腦橋2例，丘腦出血破入腦室2例，基底節(jié)出血破入腦室1例。意識障礙程度：按高血壓腦出血患者意識障礙分級[3]，Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例。

1.2 方 法

所有患者絕對臥床，心電、血壓持續(xù)監(jiān)測，予營養(yǎng)神經、脫水降顱壓、止血、糾正水、電解質及酸堿失衡、預防感染和應激性潰瘍等基礎治療。外科手術根據頭顱CT片進行血腫定位，并選擇血腫距頭皮最淺處確定穿刺部位及深度，做好標記。局麻后用手錐按預先確定的部位垂直進行顱骨鉆孔并置入引流管至預定深度，將腦室引流管置于血腫腔內，針尖位于血腫中心，當血腫量＞40mL者置雙管，一根置于血腫最高層面的前1/3處，另一根置于血腫最低層面的后1/3處，連接引流袋引流，并用縫針固定于頭皮上。用5mL注射器反復抽吸，并用生理鹽水沖洗，首次抽出血腫量約為30%～40%。觀察引流管，如引流液顏色變淡，向引流管內注入尿激酶1～2萬U和生理鹽水5mL后，關閉引流管3h后開放引流，1～2次/d，尿激酶連續(xù)用2～7d，腦室引流2～14d。術后48h復查頭顱CT，根據復查結果調整引管深度，引流的腦脊液變清或復查CT引出血腫量90%以上，夾管24～48h，腦室系統(tǒng)通暢，壓力不高可拔管[4,5]。

2 結 果

本組患者37例，術后存活34例，死亡3例，1例死因為再次出血，1例死于嚴重肺部感染，1例死于顱內感染，病死率8.1%。引流時間4～14d，平均9.3d；住院時間15～32d，平均22.5d。意識障礙恢復情況：1周內清醒19例(55.9%)，1～2周內清醒13例(38.2%)，2～3周內2例(5.9%)。術后隨訪3～6個月，生活基本自理者11例（32.4%），生活部分自理者15例（44.1%），生活不能自理者8例（23.5%）。

3 討 論

高血壓腦出血是神經科常見病，其病因通常是由于在長期高血壓或腦血管淀粉樣病變的基礎上，在誘因作用下，發(fā)生病理改變的血管突然破裂造成的。高血壓腦出血血腫常在發(fā)病后20～30min形成，6～7h后由于這種血腫占位擠壓及血液分解產物對周圍組織的損害，使血腫周圍腦組織發(fā)生壞死、海綿樣變性及組織水腫等一系列病理改變。其起病急，病情變化快，致死率和致殘率高達40%～50%。傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大，風險大，并發(fā)癥多，病死率高。本研究結果37例患者術后存活34例，死亡3例，病死率8.1%，生活基本自理者11例（32.4%），生活部分自理者15例（44.1%），生活不能自理者8例（23.5%）。

尿激酶是人血液中的尿激酶原在部分降解后從尿液中排出的一種絲氨酸蛋白酶，為血纖蛋白溶酶原激活劑，可將纖溶酶原轉化為纖溶酶。尿激酶能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，能降解纖維蛋白凝塊和纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。腦室引流加上尿激酶腦室內灌注，可以加快腦室內血塊的溶解，利于血腫盡早排出，同時尿激酶可以通過腦內血腫破入腦室的裂口進入腦內血腫，將其溶解后流入壓力低的腦室內，再通過引流管被引出體外，進一步降低顱內壓。說明采用CT定位顱錐鉆孔引流加尿激酶灌注治療高血壓性腦出血，手術時間短，無手術時間限制，患者創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快，生存質量高，能促進患者早日康復[6]。

需要注意的是，當血腫擴大、出血量＞40mL，極易發(fā)生腦疝，應及早進行外科手術治療以清除血腫、降低顱內壓，改善腦循環(huán)。顱錐鉆孔引流術中應將腦室引流管置于血腫腔內，針尖位于血腫中心，當血腫量＞40mL者置雙管，一根置于血腫最高層面的前1/3處，另一根置于血腫最低層面的后1/3處，以便更好的利于引流；引流的腦脊液變清或復查CT引出血腫量90%以上，血腫基本消失后方可拔管。此外，本組患者術后3例死亡，1例死因為再次出血，1例死于嚴重肺部感染，1例死于顱內感染，術中、術后應嚴格無菌操作，合理的應用抗生素治療和止血藥物，同時密切觀察患者的病情變化，應注意預防應激性潰瘍和多鐘臟器衰竭等。

[1] 吳志峰,何永垣,毛志鋼.CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006,12(15):62-64.

[2] 蔡建勇,孫軍,陳茂華.超早期CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床療效評價[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(4):90-91.

[3] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:867-870.

[4] 孫慶福.顱錐鉆孔置管加尿激酶引流治療高血壓性腦出血[J].河南大學學報,2006,25(1):23.

[5] 劉金龍,王士強,趙子森.腦室外引流并尿激酶灌注治療腦室內出血28例報告[J].安徽醫(yī)學,2001,22(5):44.

[6] 李靜,李澄,王葦.纖維束示蹤成像定量評價皮質脊髓束損傷與腦出血后6個月運動功能結果的相關性[J].磁共振成像,2010,1(1):15-18.