劉 健 朱儉東

（啟東市人民醫(yī)院ICU，江蘇 啟東 226200）

嚴重的多發(fā)傷由于傷情重，變化快，生理紊亂嚴重，并發(fā)癥多，超急性期常伴有大出血、休克、誤吸、氣道梗阻等緊急情況存在，如不及時、正確、全面的診斷和處理，常會嚴重威脅到患者的生命。急診重癥監(jiān)護病房（EICU）有先進的監(jiān)護設備和訓練有素的專業(yè)人員，同時在第一時間搭建搶救平臺，組織多科協(xié)作，共同搶救?，F(xiàn)就啟東市人民醫(yī)院EICU2007年2月至2011年2月收治的86例嚴重多發(fā)傷患者的搶救治療過程作回顧性分析，總結經(jīng)驗教訓，以利提高診治水平和搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，男57例，女19例。年齡16～75歲，平均年齡43.5歲。致傷原因：交通傷64例，高處墜落傷14例，重物砸傷6例，其他2例。損傷部位：顱腦損傷69例，頸部及脊柱損傷8例，胸部損傷42例，腹部臟器損傷21例，骨盆骨折18例，四肢骨折45；其中62例合并休克，54例需緊急氣管。傷后1h內(nèi)入院45例，占52.3%，傷后2h內(nèi)入院18例，占20.9%。

1.2 診斷標準

由一個致病因素導致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷嚴重度評分（Injury Severity Score，ISS）≥16分則稱為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷。

1.3 方 法

患者立即送入EICU后，緊急開通綠色通道，堅持“先搶救再診斷，邊處理邊診斷”的原則。

第一步：立即予心電監(jiān)護，生命體征的監(jiān)測，急配血、查凝血項、血氣及血生化等，并對傷情作初步的評估和急救處理：①對血壓不穩(wěn)的，緊急開通深靜脈通道快速擴容，并急行床旁B超及床旁X線攝片檢查，排除胸腹腔大出血可能；②對GCS評分＜5分的、有誤吸可能的或SPO2＜90%的需緊急行氣管插管予氣道保護后，帶簡易呼吸器行CT等進一步檢查；③對不能排除頸椎損傷的予常規(guī)頸托固定。第二步：經(jīng)以上急救處理后對傷情作再一次評估和徹底的檢查，并組織多科會診：①緊緊抓住威脅患者生命的主要矛盾：出血和顱腦外傷，堅持“損傷控制”理論的原則，外科干預；②對于存在活動性出血，又難于手術止血的（如骨盆骨折、后腹膜血腫等），堅持“限制性容量復蘇”的原則，并加強各臟器功能的保護，度過休克關，防止向多臟器功能不全（MODS）的發(fā)展。第三步：進一步的生命體征的監(jiān)測，注意有無顱內(nèi)遲發(fā)型的血腫發(fā)生、膈疝、腹腔空腔臟器破裂等發(fā)生，加強抗感染、降顱壓、臟器功能支持、營養(yǎng)支持、免疫支持等對癥處理，防止重癥感染、MODS等多種并發(fā)癥的發(fā)生。第四步：待生命體征相對穩(wěn)定，條件許可后轉(zhuǎn)外科進一步二期手術或康復治療，減少致殘率。

2 結 果

全部病例中死亡17例，病死率為19.8%，早期（≤3d）死亡9例。死亡原因：嚴重顱腦外傷10例，多器官功能障礙綜合癥5例，急性呼吸窘迫綜合癥2例。

3 討 論

嚴重的多發(fā)傷患者早期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，多為大出血、特重型顱腦外傷，約占總死亡病例總數(shù)的30%，爭取創(chuàng)傷后1h的黃金時間是救治的關鍵，這也就是所謂的“黃金一小時”。有人更甚至提出了剛入院時的“白金10分鐘”的概念[2]。嚴重多發(fā)傷的搶救首先突出一個“搶”字，時間就是生命。此類患者常合并創(chuàng)傷失血性休克或有嚴重的顱腦外傷而致窒息可能，此時深靜脈置管術、氣管插管術這兩項急救技術對于一個EICU的醫(yī)師來說顯得尤為重要，如能在10min內(nèi)施予深靜脈通道的建立和氣道保護，將明顯提高搶救成功率。多發(fā)傷搶救的第一階段為創(chuàng)傷急救和生命支持，為后續(xù)的搶救打下了基礎。

嚴重多發(fā)傷患者常合并創(chuàng)傷失血性休克，如果在早期給予不恰當?shù)拇_定性治療，往往會加重休克和難于糾正的“致死性三聯(lián)征”—低體溫、凝血障礙和酸中毒。目前認為早期輸注大量晶體和膠體溶液會增加血液丟失，引起稀釋性凝血障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒；在活動性出血的情況下，快速大量的容量復蘇不易形成凝血塊或使已形成的血凝塊脫落，造成血栓移位；同時還會加重呼吸功能的惡化，并發(fā)ARDS，加重組織缺氧[3]。限制性容量復蘇要求維持平均動脈壓（MAP）在60mmHg左右，以血漿、萬汶等膠體為主要復蘇液體，注重等比例輸血，避免單一輸入濃縮紅細胞，必要時還可輸入血小板和冷沉淀，改善凝血功能。并同時注意尿量及血乳酸水平的變化，兼顧腎臟的灌注，尋找最佳的復蘇平衡點。既要防止因容量過多后期并發(fā)的ARDS，又要防止因容量不夠后期并發(fā)的急性腎衰。必要的復溫措施常常為臨床所忽視，其實低體溫狀態(tài)下，體內(nèi)的凝血因子的活性會大大降低，此時如不及時復溫，將會進一步加重凝血障礙，并發(fā)DIC，其損傷是不可逆的，死亡將無法避免[4]。

由于嚴重多發(fā)傷患者早期存在休克、缺氧、酸中毒、顱內(nèi)高壓等多種生理功能的紊亂，此時大而復雜、耗時的手術反而會加重患者的生理紊亂。故早期外科干預時必須要堅持“損傷控制”理論，緊緊抓住威脅患者生命的主要矛盾：出血和顱腦外傷，來決定一期手術方式和順序。同時術后還需嚴密監(jiān)測生命體征等各項指標，及時復查頭顱CT、床旁胸片及B超，了解傷情的變化，防止顱內(nèi)遲發(fā)型的血腫、膈疝、腹腔空腔臟器破裂等易漏診的情況出現(xiàn)。

待傷情得到有效控制后，下一階段的治療重點轉(zhuǎn)向臟器的功能支持和控制感染上。此時的治療上要堅持“整體與局部相統(tǒng)一” 的辯證思維。嚴重多發(fā)傷常合并ARDS，機械通氣策略是“小潮氣量”和“容許性高碳酸血癥”已為臨床廣泛認可。但患者合并顱腦外傷時的通氣策略是“大潮氣量，盡量避免PEEP”[5]。如兩者同時存在時，治療上需調(diào)整，予控制出入量，加強脫水為主，通氣策略上要兩者兼顧，既要防止顱內(nèi)高壓的升高，又要防止肺損傷加重。患者如并發(fā)急性腎衰需CRRT支持治療，同時注意多發(fā)傷患者的營養(yǎng)支持，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，可有助于防止MODS的發(fā)生。

由于多發(fā)傷患者的傷情的個體差異性很大，目前還沒有標準的臨床路徑。在搶救過程中，只要我們始終堅持“創(chuàng)傷急救、損傷控制、臟器功能支持”三大要點，這樣才會減少患者死亡率，提高多發(fā)傷患者的搶救成功率。

[1] 沈洪.急診醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:120-121.

[2] 印建軍.嚴重多發(fā)傷289例院前急救分析[J].交通醫(yī)學,2010,24(1):42-44.

[3] 王子明,羅小波,杜全印,等,骨盆型嚴重多發(fā)傷失血性休克的限制性容量復蘇[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):33-34.

[4] 楊帆,白祥軍,劉開俊,等.損傷控制理論在嚴重多發(fā)傷合并休克救治中的應用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(1):4-7.

[5] 朱蕾,鈕善福.機械通氣[M].上海:上?？茖W技術出版社,2001:296-297.