顧里慶 鄭 應(yīng)

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

跟骨是最易受損的跗骨，占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1,2]。跟骨在足部功能中作用重要，傳統(tǒng)保守治療恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)不理想，近年來采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療已成共識(shí)，但手術(shù)引起的并發(fā)癥尤以手術(shù)切口邊緣皮膚壞死已被人們關(guān)注。江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院自2000年以來68例76足閉合性跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，發(fā)生切口邊緣皮膚壞死5足，壞死率6.6%，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例76足跟骨閉合性骨折，其中男56例，女12例，8例雙側(cè)跟骨骨折均為男性。年齡22歲～65歲，平均46.5歲；高處墜落傷62例，車禍傷6例。按照Sander’s CT分型[2]Ⅱ型54足，Ⅲ型12足，Ⅳ型10足。傷后距手術(shù)時(shí)間3～15d，所有患者術(shù)后均隨訪2～5年，平均4年。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻或硬膜外麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，行跟骨外側(cè)L型切口，內(nèi)固定材料為鈦質(zhì)跟骨鋼板，骨折缺損處取自體髂骨植骨，術(shù)中行X線透視了解跟骨后關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流48～72h拔除，加壓包扎2周，30例術(shù)后行石膏外固定，應(yīng)用抗生素5～10d。

2 結(jié) 果

本組68例76足閉合性跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中5足發(fā)生手術(shù)切口邊緣皮膚壞死，壞死率6.6%。通過局部換藥、皮瓣轉(zhuǎn)移、紅外線照射、高壓氧等治療后愈合。

3 討 論

跟骨骨折受累于高能量損傷，多屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療一般可達(dá)到解剖復(fù)位，避免了因骨折畸形可能引起的后足增寬，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，肌力不平衡或發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，但鑒于跟骨解剖特點(diǎn)、手術(shù)干預(yù)以及損傷程度等因素，術(shù)后切口邊緣皮膚易發(fā)生壞死，現(xiàn)將其發(fā)生原因及預(yù)防措施探討如下。

3.1 解剖特點(diǎn)與手術(shù)切口

跟骨外側(cè)軟組織相對(duì)較薄，足部皮膚血管分布不規(guī)則，足底血管明顯減少。跟骨外側(cè)L形切口，遠(yuǎn)側(cè)上方血供由腓動(dòng)脈穿支及跗外側(cè)動(dòng)脈供給，下方跖部由脛后動(dòng)脈的足底外側(cè)動(dòng)脈供給[3]。故皮膚壞死易發(fā)生在L形切口的交角處及遠(yuǎn)側(cè)臂與本組相符合。此外，足外側(cè)血液由腓動(dòng)脈及其分支供應(yīng)，其位于腓骨肌腱后下方1cm的位置，并與之有大致相同的方向，外側(cè)入路易致其損傷導(dǎo)致切口邊緣皮膚壞死。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)避免切口并發(fā)癥非常重要。跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織，跟骨骨折后局部腫脹嚴(yán)重，常有張力性水泡，需待腫脹消退好轉(zhuǎn)后皮膚出現(xiàn)皺紋方可手術(shù)，故以傷后7～15d左右手術(shù)為宜。本組5足切口邊緣皮膚壞死有兩足外傷后5d內(nèi)手術(shù)，此時(shí)軟組織水腫未消退，手術(shù)加重了軟組織損傷，增加了切口邊緣皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 手術(shù)操作技巧

手術(shù)操作應(yīng)遵循Lim等[4]推薦的方法，銳性剝離皮瓣，盡可能避免使用電刀，減少熱灼傷對(duì)血供的破壞，從骨膜下翻起皮瓣，內(nèi)包含腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱，可用克氏針插入腓骨或距骨牽開皮瓣，減少皮瓣因反復(fù)牽拉導(dǎo)致血管和神經(jīng)損傷，最大限度保護(hù)皮瓣血供，防止切口邊緣皮膚壞死。

3.4 骨折復(fù)位

術(shù)中骨折復(fù)位應(yīng)盡可能恢復(fù)跟骨外形。因跟骨的畸形、增寬，在內(nèi)植物植入后均可增加創(chuàng)口張力，勉強(qiáng)縫合和縫合過緊都可導(dǎo)致切口邊緣皮膚血循環(huán)障礙以致皮膚壞死。

3.5 手術(shù)操作時(shí)間

術(shù)前要周密計(jì)劃和準(zhǔn)備，需植骨者預(yù)先取自體髂骨備用，縮短手術(shù)和止血帶應(yīng)用時(shí)間，保障血液供應(yīng)。

3.6 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)常規(guī)行負(fù)壓引流48～72h，引流管應(yīng)另作切口，不應(yīng)在手術(shù)切口內(nèi)，更不應(yīng)放置在切口拐角處，術(shù)后和拔除引流管后必須持續(xù)加壓包扎，保持皮瓣與骨面緊貼，防止皮下積血。

3.7 其他

要重視患者年齡，傷前基礎(chǔ)病的治療，術(shù)前認(rèn)真正確評(píng)估，盡可能消除術(shù)后可能導(dǎo)致切口并發(fā)癥發(fā)生的因素。

通過以上分析，我們認(rèn)為患足損傷程度、術(shù)前正確評(píng)估、選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、規(guī)范仔細(xì)操作、恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)、充分引流等是避免或減少跟骨骨折手術(shù)切口邊緣皮膚壞死的關(guān)鍵。

[1] 盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2988-2996.

[2] 郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1986:205-207.

[3] 郭世紱. 骨科臨床學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1035.

[4] Lim EVA,Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture [J].Clin Orthop Related Res,2001(391):7-16.