孫麗麗

（白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林 白城 137000）

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救呼吸道梗阻最有效的方法，但此法在基層醫(yī)院卻很少應(yīng)用于小兒。原因是醫(yī)師常認(rèn)為小兒氣管切開(kāi)困難多、危險(xiǎn)大、并發(fā)癥多而顧慮重重，影響了患兒的有效搶救。小兒氣管切開(kāi)雖有一定的特殊性，不熟悉其解剖生理特點(diǎn)是導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因，臨床實(shí)踐證明，小兒氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)和困難被過(guò)于夸大，如能掌握其解剖、生理特點(diǎn)，提高手術(shù)技巧，既可以保證手術(shù)安全順利的進(jìn)行，也可以減少或避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。我科于2000年3月至2010年3月，采用氣管牽線法實(shí)施小兒氣管切開(kāi)術(shù)30例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒30例，男17例，女13例，年齡3～12歲。喉梗阻16例（急性喉炎8例，喉部燙傷2例，喉異物6例），昏迷5例（腦外傷、腦炎、中毒等），格林巴利綜合癥5例，肺部感染4例。

1.2 方法

除喉梗阻外，其余病例均先行氣管插管，小兒頸前自上而下有三道橫紋，第二道橫紋相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣，第三道橫紋相當(dāng)于胸骨上切跡，在第二、第三頸橫紋間沿中線切開(kāi)逐層分離（注意避開(kāi)甲狀腺、胸腺），暴露氣管前筋膜并適當(dāng)分離（深度不超過(guò)氣管前后徑的1/2），充分暴露氣管環(huán)（已做氣管插管的，將氣管插管撤至環(huán)狀軟骨弓處，待氣管切開(kāi)置入氣管套管后再拔出），在氣管兩側(cè)，距中線2～3mm處，分別用4號(hào)絲線褥式縫合各一針（最好能縫跨2個(gè)氣管環(huán)），線尾至少留5cm，線尾打結(jié)，使縫線呈環(huán)狀，用止血鉗夾持向兩側(cè)牽拉，氣管環(huán)外凸。在在氣管前中線自上而下縱行挑開(kāi)2～4氣管環(huán)，插入氣管套管，牽引線用膠布固定在頸部?jī)蓚?cè)。術(shù)后7d氣管瘺口形成，拆除牽引線。

2 結(jié) 果

一次插入氣管套管成功率100%。并發(fā)癥：皮下氣腫1例，切口感染1例，對(duì)癥處理后痊愈。

3 討 論

3.1 小兒氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥

①任何原因引起的上呼吸道梗阻所致的呼吸困難。②呼吸機(jī)能失常和下呼吸道分泌物阻塞所致的呼吸困難。③呼吸機(jī)能不全需人工呼吸的患兒。④輔助性氣管切開(kāi)：一些手術(shù)為預(yù)防血液或分泌物進(jìn)入下呼吸道或便于麻醉和施行手術(shù)，需先行做氣管切開(kāi)術(shù)，以輔助其他手術(shù)或麻醉的進(jìn)行。

3.2 施行氣管切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn)

①可避免因氣管插管引起喉狹窄。②便于施行人工呼吸和呼吸機(jī)的使用。③可防止和糾正呼吸代償不全。④可隨時(shí)抽吸下呼吸道分泌物，保持其通暢，增加通氣量和換氣功能。⑤易排出二氧化碳，矯正血碳酸過(guò)多癥。

3.3 正確掌握小兒氣管切開(kāi)術(shù)的時(shí)機(jī)

以往總誤認(rèn)為小兒氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥多，病死率及術(shù)后護(hù)理困難等，所以總是等到呼吸困難嚴(yán)重，患兒明顯發(fā)紺，萬(wàn)不得已時(shí)才做氣管切開(kāi)術(shù)。近年來(lái)臨床證實(shí)，小兒氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥多的主要原因在于手術(shù)過(guò)遲，為此，爭(zhēng)取掌握氣管切開(kāi)術(shù)的時(shí)機(jī)是很重要的即應(yīng)不必要的手術(shù)，更不可拖延時(shí)機(jī)，危及生命。

3.4 小兒喉部組織柔軟、嬌嫩，喉的位置高，頸段氣管位置較深，頸前標(biāo)志不清，氣管切開(kāi)術(shù)雖在操作程序上與成年人基本相同，相比之下困難多，危險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。為保證手術(shù)安全順利進(jìn)行，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，人們積極在手術(shù)方式、手術(shù)技巧上尋求突破。關(guān)于小兒氣管切開(kāi)方式、方法的改進(jìn)國(guó)內(nèi)外有諸多報(bào)道，歸納起來(lái)，主要有以下幾點(diǎn)。

①小兒氣管前壁造瘺法：優(yōu)點(diǎn)是方便插管，可以預(yù)防氣管塌陷狹窄、脫管窒息等并發(fā)癥，但該方法僅適用于年齡較大、需長(zhǎng)時(shí)間戴管的患兒。②改良式小兒氣管切開(kāi)術(shù)：該術(shù)式沿襲了傳統(tǒng)縱切口，將氣管切口與皮膚對(duì)位縫合，避免兩側(cè)創(chuàng)面暴露，減少出血、氣腫等并發(fā)癥。但拔管后頸部切口處會(huì)遺留明顯的瘢痕，影響美觀。③舌形氣管瓣切開(kāi)術(shù)：采用該術(shù)式可以使氣腫、氣管狹窄、脫管窒息等并發(fā)癥大大降低，但該術(shù)式是否適用于小兒，臨臨床為此爭(zhēng)議很大。

3.5 采用氣管牽線法，雖然只是對(duì)傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)一個(gè)簡(jiǎn)單改進(jìn)，但對(duì)減少小兒氣管切開(kāi)并發(fā)癥意義重大，氣管壁牽線法與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)相比較，有以下優(yōu)點(diǎn)[1,2]：①氣管套管插入方便：傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在氣管切開(kāi)后，需用彎血管鉗或氣管撐開(kāi)鉗探入切開(kāi)的氣管內(nèi)，鉗頁(yè)打開(kāi)后方可插入氣管套管。小兒氣管壁軟，管腔狹小，鉗頁(yè)的插入使得本已狹窄的管腔更加擁擠，增加氣管插入的難度，氣管套管的插入往往難以一次成功，反復(fù)插管的刺激極易引起小兒氣管痙攣，造成窒息；同時(shí)由于小兒頸前軟組織疏松，反復(fù)插管易形成假道造成皮下氣腫等。而氣管牽線法在插入氣管套管時(shí)無(wú)需輔助器械，只需牽拉牽引線暴露氣管切口，上提氣管，使氣管切口張開(kāi)插入氣管套管，大大提高了氣管插管的成功率，也極大地減少對(duì)氣管及周?chē)M織不必要的損傷。②預(yù)防脫管窒息：氣管套管脫出是小兒氣管切開(kāi)術(shù)后最容易發(fā)生的并發(fā)癥，也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。小兒肺功能較弱，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧狀態(tài)，脫管搶救不及時(shí)易窒息引起死亡。急救時(shí)緊張忙亂，患兒煩躁不安，極其不配合，迅速準(zhǔn)確找到氣管切口，并用血管鉗撐開(kāi)絕非易事。采用氣管牽線法，只需牽拉氣管兩側(cè)牽引線，便可迅速打開(kāi)氣管切口，及時(shí)插入氣管套管，緩解呼吸困難，搶救成功的概率大大提高了。③防止氣管狹窄的發(fā)生：小兒氣管環(huán)較軟，氣管套管插入時(shí)易引起切口邊緣向內(nèi)翻卷，日后會(huì)引起氣管狹窄。而氣管牽線法在插入氣管套管時(shí)向兩側(cè)牽引，使氣管切口邊緣呈外翻狀，避免氣管狹窄。④方便更換氣管套管：傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)后在氣管頸前瘺道沒(méi)形成前，更換氣管套管時(shí)易將套管插入頸前軟組織間隙，引起窒息或假道，尤其在首次換管時(shí)更容易引起危險(xiǎn)和意外。而氣管牽線法更換氣管套管時(shí)，無(wú)論頸前瘺道是否形成，只需在牽引線的引導(dǎo)線，很好的暴露氣管切口，順利的更換氣管套管，極少出現(xiàn)套管插入不正確或窒息的狀況。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2]閻承先.小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社,1985.