羅花梅 郜芬芬

（江西省高安市人民醫(yī)院麻醉科，江西 高安330800）

1 臨床資料

患者男性，22歲，體質(zhì)量45kg，因反復(fù)鼻塞、流清水樣鼻涕伴打噴嚏4～5個月于2011年3月9日入院。入院診斷：雙側(cè)慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲?；颊呒韧眢w健康，無心臟病、糖尿病、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。本次入院檢查：BP 120/80mmHg 、HR 80次/分、RR 18次/分，心電圖和胸部X線片正常，心臟各聽診區(qū)無雜音，雙肺呼吸音清晰，無干、濕性啰音。血常規(guī)：WBC 15×109/L，中性細胞比率86.3%，淋巴細胞比率10.6%，血糖6.77mmol/L，血電解質(zhì)、肝腎功能、心功能、凝血功能均正常。CT示：雙側(cè)下鼻甲明顯肥大，鼻中隔向右偏曲。2011年3月11日在氣管插管靜吸復(fù)合全麻下擬行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)。

2 方 法[1-3]

患者8：30入手術(shù)室，入室后BP135/80mmHg、HR85次/分、SpO298%。術(shù)前靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚0.5mg，血凝酶1。于8：50選擇咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg、異丙酚90mg、阿曲庫銨35mg，行靜脈快速誘導(dǎo)，氣管插管順利，聽診雙肺呼吸音清晰、均等，接麻醉機行機控呼吸（VCV模式）。9：50手術(shù)開始，靜脈滴注芬太尼0.1mg，術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚5～6mg/（kg·h），吸入異氟醚1.5%～2.0%，間斷靜脈滴注阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)中持續(xù)泵入硝普鈉0.5～1.0μg/（kg·min）行控制性降壓，術(shù)中血壓維持在85～90/ 50～60mmHg，心率80～100次/分，SpO2100%，P 35～40mmHg，ECG未見異常，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)中術(shù)者共用腎上腺素3mg，收縮局部鼻黏膜出血。手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入異氟醚，前5min停止泵入異丙酚和硝普鈉。11：10手術(shù)結(jié)束。手術(shù)歷時1小時30分鐘。術(shù)中輸入乳酸鈉林格液300mL，琥珀酰明膠500mL，手術(shù)結(jié)束前20min靜脈滴注昂丹司瓊4mg。術(shù)畢患者雙側(cè)鼻腔填塞棉花，全身無紅斑、紅疹。術(shù)后20min患者自主呼吸恢復(fù)（距最后一次用肌松藥50min），潮氣量150～200mL，頻率約12次/分，予新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗，2min后潮氣量400～500mL，頻率約14次/分，呼叫患者，仍不能按指令睜眼、抬頭，靜脈滴注納洛酮0.2mg，2min后患者呼吸深大，潮氣量約750～800mL，并出現(xiàn)明顯躁動。立即靜脈滴注異丙酚30mg，1min后患者仍躁動，再靜脈滴注氟哌利多2.5mg，患者停止躁動。3min后從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出較多的粉紅色泡沫狀液體，血壓由130/ 85mmHg升至160/90mmHg，心率升至102次/分，SPO 88%，聽診雙肺布滿濕性啰音，考慮出現(xiàn)肺水腫，立即導(dǎo)尿，減慢輸液速度，將患者置于頭高腳低位，同時靜脈滴注地塞米松10mg，速尿20mg，氨茶堿125mg，并在回路里加入75%酒精去泡，同時行間歇正壓通氣，SpO298%，約50min后導(dǎo)管內(nèi)粉紅色泡沫液體消失，兩肺仍有少量濕啰音，再靜脈滴注速尿20mg。術(shù)后2h患者完全清醒，左中下肺有少量濕啰音，右肺濕啰音消失，拔除氣管導(dǎo)管。13：20面罩給氧SpO299%。血壓正常、心率平穩(wěn)，送回病房?；颊邚娜胧中g(shù)室至送返病房，共4小時40分鐘，輸入琥珀酰明膠500mL，乳酸鈉林格液650mL，尿量1600mL。術(shù)后5h左肺濕啰音消失，雙肺呼吸音清晰，患者自訴無呼吸困難，胸悶等不適癥狀。術(shù)后第2d隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，無不適癥狀。術(shù)后第5天痊愈出院。

3 討 論

急性肺水腫是指多種病因引起的肺組織血管外液體積聚過多，肺泡充滿液體，嚴(yán)重影響氣體交換，表現(xiàn)為：急性呼吸困難，呼吸作功增加，兩肺布滿濕啰音，甚至從氣道涌出大量泡沫狀液體，發(fā)紺。該患者在術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫，其原因可以從以下幾方面考慮：①輸液因素：包括輸入的液體過量和單位時間內(nèi)輸液過快，患者既往無心功能不全。②病史，年齡22歲，麻醉和手術(shù)期間2.5h輸入共800mL液體，故可認為由輸液引起急性肺水腫可能性不大。③過敏因素：過敏反應(yīng)可能致喉頭水腫、肺水腫，但患者術(shù)中未出現(xiàn)血壓突然下降、心動過速、氣道阻力增高，全身皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹等表現(xiàn)。故可認為過敏因素引起急性肺水腫可能性不大。④手術(shù)因素：術(shù)者術(shù)中局部用腎上腺素3mg收縮鼻黏膜血管，腎上腺素兼有 受體和 受體的興奮作用。腎上腺素能介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致末梢血管收縮，升高血壓，將血液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中，同時可發(fā)生左心室順應(yīng)性降低，兩種因素均升高左房壓，可誘發(fā)肺水腫。⑤麻醉因素：氣道通暢時，胸腔內(nèi)壓對肺組織間隙壓力的影響不大?；颊咴陟o脈滴注納洛酮0.2mg后，呼吸幅度過大，用力吸氣造成胸膜腔負壓增加，幾乎全部傳導(dǎo)至血管周圍間隙，促進血管內(nèi)液進入肺組織間隙。吸氣時，對左心室舒張末容積的影響不恒定，但致左心室舒張末壓的增高顯著，此因吸氣時回右心室的血容量增加，引起室間隔的左移，左心順應(yīng)性下降，也促進肺靜脈壓的增高[4]。上呼吸道梗阻時，患者處于掙扎狀態(tài)，缺氧和交感神經(jīng)活性極度亢進，可導(dǎo)致循環(huán)血流量向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺小動脈痙攣性收縮，肺小靜脈收縮，肺毛細血管通透性增加。另外，納洛酮拮抗芬太尼后，由于患者痛覺恢復(fù)，產(chǎn)生血壓升高，心率增快等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的現(xiàn)象，血壓突然升高使心臟后負荷急劇增加，從而引起肺水腫。所以，我們認為納洛酮應(yīng)慎用于全麻術(shù)后催醒。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2145-2148.

[2] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:351-352.

[3] 曾因明,蔣豪,鄧小明.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:189-193.

[4] 潘百強,黃杰明.納洛酮與佳蘇倫用于全麻術(shù)后催醒致肺水腫一例[J].右江醫(yī)學(xué),2008,36(3):232.