萬靜波

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，我國糖尿病患病率已達(dá)9.7%[1]，在醫(yī)院的住院患者中，各病區(qū)都存在糖尿病患者。胰島素注射是控制血糖最有效、不良反應(yīng)最小的治療手段[2]。但目前臨床使用的胰島素種類較多，各類胰島素特性不同，非內(nèi)分泌?？频呐R床護(hù)士了解胰島素的知識(shí)相對較少，但她們也是臨床胰島素治療方案的執(zhí)行者，操作中一旦出現(xiàn)問題，容易造成護(hù)理不良事件或醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為此，我們針對2009年1月至2010年12月全院各科上報(bào)的與胰島素注射有關(guān)的22例不良事件，結(jié)合專項(xiàng)檢查，查找出護(hù)士在胰島素注射操作中存在的安全隱患6類127例，進(jìn)行討論分析，提出對策，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 與胰島素注射有關(guān)的不良事件

2009年1月至2010年12月全院各臨床科室上報(bào)了與胰島素注射有關(guān)的不良事件22例。其中內(nèi)科14例，外科8例；22例中胰島素種類不符醫(yī)囑11例，漏注射胰島素6例，注射胰島素后未按規(guī)定時(shí)間進(jìn)餐2例，胰島素劑量錯(cuò)誤1例，重復(fù)注射胰島素1例，微泵靜脈推注胰島素未及時(shí)啟動(dòng)1例。

1.2 與胰島素注射有關(guān)的問題

2011年1月至2011年2月，我院護(hù)理質(zhì)量控制小組和糖尿病?？谱o(hù)士對全院34個(gè)臨床科室進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，查找出護(hù)士在胰島素注射操作中存在的問題6類，共127例。①查對方面：對使用胰島素筆的患者在安裝筆芯或和注射前沒有做到二人核對15例。②消毒隔離方面：未做到一注射一洗手18例；消毒方法欠正確，消毒部位不能完全待干，消毒液選擇欠妥5例；針頭未做到一次性使用，注射后針頭仍留在胰島素筆上5例。③操作流程方面：不按規(guī)范動(dòng)作搖勻預(yù)混胰島素，搖完后不檢查胰島素12例；使用瓶裝胰島素時(shí)不使用胰島素專用注射器抽吸藥液3例；不能針對患者的年齡、體型選擇合適的針頭型號(hào)及注射方法6例；存放在冰箱內(nèi)保存的胰島素使用時(shí)不提前30分鐘取出復(fù)溫3例；沒有建立規(guī)范的注射部位定位、交替輪換方法12例；注射完畢后針頭停留時(shí)間＜10秒13例；胰島素筆更換針頭后不排氣5例。④健康教育方面：未指導(dǎo)患者按照胰島素作用特點(diǎn)進(jìn)餐5例，未對患者進(jìn)行低血糖教育16例。⑤微泵靜脈推注胰島素的患者觀察、交接不到位2例。⑥醫(yī)囑處理中各類胰島素轉(zhuǎn)換或胰島素與口服降糖藥如何轉(zhuǎn)換不熟悉8例。

2 隱患分析

①對使用胰島素的患者如不按規(guī)范做到二人核對，會(huì)出現(xiàn)胰島素種類錯(cuò)誤及胰島素注射劑量錯(cuò)誤的危險(xiǎn)，在發(fā)生的護(hù)理不良事件中有10例就是此類問題。②不洗手、消毒方法欠正確，消毒部位不能完全待干，消毒液選擇欠妥等會(huì)引起交叉感染、注射部位疼痛、影響胰島素吸收等；注射筆用針頭不一次性使用有引起患者疼痛、出血、污染藥液、感染甚至斷針的危險(xiǎn)[3,4]。③不按規(guī)范動(dòng)作搖勻預(yù)混胰島素，搖完后不檢查，預(yù)混胰島素有可能未被充分搖勻，導(dǎo)致患者血糖控制不穩(wěn)定的現(xiàn)象；使用瓶裝胰島素時(shí)不使用胰島素專用注射器抽吸藥液有可能出現(xiàn)注射劑量誤差的危險(xiǎn)；兒童及體型消瘦的成年人如采用＞6mm的針頭垂直注射而不捏起皮膚，胰島素有可能注射至肌肉，加速胰島素吸收，引起低血糖；胰島素溫度過低注射后引起患者不適。注射部位定位、交替輪換方法不正確，容易出現(xiàn)注射部位硬結(jié)疼痛而影響胰島素吸收；注射完畢后針頭停留時(shí)間＜10秒，易使殘液滴入皮膚外，劑量不夠而影響血糖控制。④如不對患者進(jìn)行胰島素與飲食關(guān)系的教育、不針對胰島素作用特點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)餐，有可能出現(xiàn)漏注胰島素、不按時(shí)進(jìn)餐，引起血糖不穩(wěn)定；不對患者進(jìn)行低血糖教育，患者不知低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對措施，嚴(yán)重者可危及患者生命。⑤使用微泵靜脈推注胰島素的患者如不注意觀察泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，不能及時(shí)根據(jù)患者血糖變化匯報(bào)醫(yī)師調(diào)節(jié)胰島素劑量，影響患者治療效果。⑥各類胰島素轉(zhuǎn)換或胰島素與口服降糖藥轉(zhuǎn)換不正確有可能出現(xiàn)血糖過高或過低的危險(xiǎn)。

3 對 策

對于已出現(xiàn)的不良事件要求各科室討論、提出相應(yīng)整改措施外，對一些雖然還沒有發(fā)生不良事件，但為了防患于未然，我們提出了以下對策。

3.1 制訂相應(yīng)制度和流程 將制度和流程發(fā)至每一個(gè)科室，要求護(hù)士長組織學(xué)習(xí)，做到人人知制度，操作按流程。

3.1.1 制訂胰島素注射的操作規(guī)范和流程

要求在每個(gè)胰島素筆上貼上患者姓名，筆芯名稱、安裝日期、安裝者及核對者；為患者注射時(shí)做到洗手、二人核對胰島素及筆芯、正確安裝筆芯及針頭、預(yù)混胰島素充分混勻、排盡筆芯內(nèi)空氣、識(shí)別患者身份、選擇檢查注射部位、規(guī)范消毒注射部位、選擇合適的注射方法（是否需要捏起皮膚及進(jìn)針角度）、快速進(jìn)針緩慢注藥、注射完畢針頭留置至少10s再拔出、規(guī)范處理丟棄的針頭等。對使用中的胰島素放在25℃室溫下保存（一月內(nèi)用完），未開啟的胰島素放在2～8℃冰箱保存[5]。

3.1.2 制訂關(guān)于胰島素知識(shí)的快速閱讀手冊

快速閱讀手冊內(nèi)容包括胰島素種類、起效和高峰持續(xù)時(shí)間，胰島素適應(yīng)癥，胰島素的副作用，胰島素的存儲(chǔ)和保管，胰島素使用注意事項(xiàng)等。

3.1.3 制訂降糖藥物更改執(zhí)行流程

在咨詢?？浦魅渭岸辔粚？漆t(yī)師后制訂包括降糖藥物→胰島素、胰島素→降糖藥物、胰島素→胰島素醫(yī)囑更改執(zhí)行流程。如三餐前的短（速）效胰島素改為早晚餐前的預(yù)混胰島素時(shí)，中餐前的短（速）效胰島素應(yīng)注射后在晚餐前更改預(yù)混胰島素。同樣早晚餐前的預(yù)混胰島素改為三餐前的短（速）效胰島素注射時(shí)，一般要至晚餐前開始更改。

3.1.4 制訂胰島素皮下泵及微量泵靜脈給藥的使用交接單

胰島素皮下泵調(diào)節(jié)設(shè)置基礎(chǔ)率后必須兩人核對；微量泵靜脈給藥時(shí)在注射器上貼上胰島素濃度以便于查對?；颊呤褂枚N泵時(shí)，將交接單掛于床尾，在交接班及巡視患者時(shí)必須做好觀察及記錄，尤其在使用微量泵靜脈給藥時(shí)，每1～2h測量血糖一次，同時(shí)記錄泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及給藥速度，以保證用泵安全。

3.2 成立全院糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組，組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核

2011年2月，我們以原糖尿病護(hù)理小組為核心，成立了全院糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組。全院每個(gè)護(hù)理單元均有一名大專以上，工作滿5年，護(hù)師以上職稱共43位護(hù)士被推薦到糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組。制訂了糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組成員職責(zé)，對糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組成員進(jìn)行糖尿病知識(shí)的培訓(xùn)、考核，內(nèi)容包括糖尿病的基本概念、降糖藥物的應(yīng)用與護(hù)理、糖尿病的營養(yǎng)治療、血糖監(jiān)測、低血糖處理流程、糖尿病的急診處理及胰島素的規(guī)范注射等，在學(xué)習(xí)胰島素的規(guī)范注射時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)胰島素種類、劑量是否準(zhǔn)確、藥品保存是否得當(dāng)、注射局部是否正確、有無不良反應(yīng)、患者是否出現(xiàn)血糖波動(dòng)等。要求學(xué)習(xí)并通過考核的網(wǎng)絡(luò)小組成員與所在科室護(hù)士長一起做好本科室護(hù)士胰島素注射的指導(dǎo)和管理工作。

3.3 領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)督查

護(hù)理部質(zhì)控小組專門召開了安全使用胰島素的討論會(huì)，要求各臨床科室自查、整改；質(zhì)控小組每季及隨機(jī)檢查，科護(hù)士長、糖尿病專科護(hù)士及糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組成員每周督查；同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士教育，強(qiáng)化護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 。護(hù)士在臨床用藥過程中存在的種種安全隱患，也有一些是由于護(hù)士缺乏責(zé)任感和自我約束力，而并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)水平問題[6]。通過督查確保制度落實(shí)到位，保證患者安全。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通，掌握患者用藥情況

護(hù)士平時(shí)要多與科主任、床位醫(yī)師溝通，尤其遇有不懂的地方多咨詢醫(yī)師，了解患者的病情，掌握患者的用藥情況；交接班時(shí)護(hù)士與護(hù)士之間做好口頭、書面及床邊交接，防止遺漏。

3.5 提高信息化水平，減少人工轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤

針對手工轉(zhuǎn)抄容易出錯(cuò)的現(xiàn)象，我們與信息科工作人員一起設(shè)置了胰島素注射單，醫(yī)囑只要審核并執(zhí)行后，電腦就能自動(dòng)打印胰島素注射單，減少了人工轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤。同時(shí)要求醫(yī)師規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，電腦錄入胰島素醫(yī)囑時(shí)必須注明注射時(shí)間。護(hù)士在為患者注射胰島素后，在胰島素注射單上打鉤并簽名，避免了漏注射及重復(fù)注射的現(xiàn)象。

3.6 加強(qiáng)與患者的溝通與交流，將健康教育落到實(shí)處

凡注射胰島素的患者及家屬均要接受糖尿病知識(shí)教育，要求床位護(hù)士通過一對一的指導(dǎo)、每周二的胰島素注射學(xué)習(xí)班等方法。內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)自己注射的胰島素的名稱、特性、胰島素的保存、正確的注射技術(shù)、定時(shí)定量進(jìn)餐、血糖控制目標(biāo)、低血糖防治及血糖監(jiān)測方法等。對于出院后需要回家自我注射胰島素的患者，提前二天教會(huì)自我注射，自我注射時(shí)護(hù)士在床邊指導(dǎo)，出院當(dāng)日評價(jià)一次，并發(fā)給患者胰島素筆注射的操作程序卡，使患者及家屬可以隨時(shí)復(fù)習(xí)注射程序，更熟練掌握注射技術(shù)[7]，出院一周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士電話回訪或?qū)？谱o(hù)士門診隨訪，針對存在的不足，進(jìn)一步實(shí)施補(bǔ)充教育[8]。

4 討 論

4.1 加強(qiáng)規(guī)范制度培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高胰島素注射安全性，是確保糖尿病患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量的保證。

隨著注射胰島素的糖尿病患者不斷增加，胰島素注射技術(shù)對血糖管理的影響也日益得到重視。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大多是患者在自我注射胰島素過程中存在的問題[9-11]。其實(shí)非糖尿病科護(hù)士在注射胰島素過程中同樣存在許多問題，這可能與臨床低年資護(hù)士多（近3年江蘇省常州市第一人民醫(yī)院招錄了250多位護(hù)士）、?？品挚萍?xì)、護(hù)士跨科知識(shí)缺乏有關(guān)。但是非糖尿病科的護(hù)士同樣是患者胰島素注射技術(shù)的傳授者。試想如果傳授者的操作不規(guī)范，怎么能教好出院后的患者自我注射胰島素呢？因此必須加強(qiáng)這方面的規(guī)范制度培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。我院成立的糖尿病網(wǎng)絡(luò)小組可以起到以點(diǎn)帶面的作用，能讓各科護(hù)士盡快掌握糖尿病的理論知識(shí)和實(shí)際操作技能，確保糖尿病患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

4.2 嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，切實(shí)為患者提供放心滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)

通過對注射胰島素過程中出現(xiàn)的不良事件及安全隱患的分析，制定胰島素注射規(guī)范制度和流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)及護(hù)患溝通，掌握患者用藥情況，提高信息化水平，強(qiáng)化護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，將健康教育落到實(shí)處，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，能使不同護(hù)理單元的糖尿病患者得到同質(zhì)、安全的護(hù)理。

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