張東會(huì)

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001）

左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)QRS時(shí)限越長(zhǎng)，左右心室收縮不同步越明顯，這種變化表現(xiàn)在左室收縮末期內(nèi)徑增大，射血分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致左心室整體功能和代謝狀態(tài)的異常。傳統(tǒng)的右室心尖部起搏改變了心室激動(dòng)順序，使心室除極方向發(fā)生變化，起搏QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，相當(dāng)于左束支傳導(dǎo)阻滯，長(zhǎng)期的右室心尖部起搏必將對(duì)心臟功能產(chǎn)生的不良影響。本研究觀察了竇性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行右室間隔起搏與右室心尖部起搏比較，觀察兩組的心功能的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2007年1月至2010年1月因竇性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯而植入DDD起搏器的96例患者，男52例，女44例，年齡（64.2±9.5）（41～83）歲。其中右室心尖部起搏組50例，右室間隔部起搏46例。

1.2 研究方法

兩組植入起搏器前基本狀況無(wú)顯著差異，兩組均成功植入，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。分別觀察基礎(chǔ)情況下、植入起搏器后1、3、6、12個(gè)月及以后每年隨訪一次患者的超聲心動(dòng)圖改變及心電圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)由SPSS11.0軟件包完成，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪12～36個(gè)月。①右室間隔起搏和心尖部起搏心臟超聲的EF值分別為：室間隔起搏術(shù)前（58.2±5.4）%，術(shù)后（60.2±4.02）%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心尖起搏術(shù)前（59.57±3.27）%，術(shù)后（55.15±3.82）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右室間隔起搏和心尖部起搏左室舒張末期內(nèi)徑分別為：室間隔起搏術(shù)前（61.36±4.12）mm，術(shù)后（60.21±3.84）mm；心尖起搏術(shù)前（62.35±4.17）mm，術(shù)后（63.02±4.82）mm，②者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②術(shù)前與術(shù)后心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度：右室間隔部起搏組無(wú)明顯變化（0.11±0.02s vs 0.12±0.01s）；右室心尖部起搏組明顯增寬（0.11±0.03s vs 0.20±0.04s）。右室間隔部起搏組明顯窄于右室間隔部起搏組。

3 討 論

心室激動(dòng)順序和心室收縮的同步性是起搏心律影響心臟功能的兩個(gè)重要因素[1,2]，國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)QRS波時(shí)限延長(zhǎng)與病人的預(yù)后密切相關(guān)[3]。QRS波120ms是判斷病人長(zhǎng)期無(wú)事件存活率較為理想的指標(biāo)。室間隔起搏點(diǎn)靠近希氏束，電極脈沖刺激了正常的希蒲氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起電活動(dòng)生理性順序性下傳，傳導(dǎo)速度快，接近同步地激動(dòng)了左右心室?。煌瑫r(shí)，左右心室除極時(shí)間縮短，右室間隔部起搏時(shí)QRS波群較右室心尖部起搏明顯窄，表明整個(gè)心室除極時(shí)間較短。右室心尖部起搏左右心室電、機(jī)械活動(dòng)均不同步，出現(xiàn)心室壁收縮和舒張的不協(xié)調(diào)，心室射血能力下降。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)前心功能無(wú)明顯差異的兩組患者行起搏器置入后，右室心尖部起搏組EF明顯降低，而右室間隔部起搏組EF無(wú)明顯變化。這說(shuō)明與右室心尖部起搏相比，右室間隔部起搏對(duì)心功能的影響較小。房室同步、頻率應(yīng)答和正常心室激動(dòng)順序是心臟電一機(jī)械活動(dòng)的三個(gè)生理特點(diǎn)，其中正常心室激動(dòng)順序是保持心室收縮和舒張功能的重要條件。以往的雙腔起搏為右室心尖部起搏，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能存在不良影響，而并非完全意義上的生理性起搏。

據(jù)此筆者認(rèn)為，右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電激動(dòng)的同步性，且不會(huì)給心功能帶來(lái)明顯不良影響。為改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，應(yīng)積極行生理性起搏。

[1] Zile MR,Blaustein AS,Shimizu G.Right ventricular pacing reduces the rate of left ventricular relaxation and filling[J],J AM Coll Cardiol,1987,10(3):702-709.

[2] Rosenqvist M,Isaaz k,Botvinick EH,et a1.Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left Ventricular function [J].J Am Coll Cardiol,1991,67(2):148-156.

[3] Sandhu R,Bahler RC.Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its relation to left ventricular systolic dysfunction[J].Am J Cardio1,2008,93(2):244-246.