張恩輝

（吉林省白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000）

結(jié)核性肺源性心臟病（簡稱結(jié)肺心）是由于結(jié)核桿菌廣泛性破壞組織而出現(xiàn)功能性改變，雙側(cè)肺組織廣泛纖維化，胸膜粘連增厚及鈣化，以及個(gè)別由于胸廓變形所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而引起右心室肥厚擴(kuò)大或右心衰竭為主的全身性疾病，是肺結(jié)核晚期最嚴(yán)重的合并癥，其特點(diǎn)是長期患有肺結(jié)核，以纖維化病理改變?yōu)橹?。該病病程慢長，長達(dá)10～20年之久，久復(fù)罹患感染，傳染性極強(qiáng)，患者基本耐藥，給社會(huì)及家人造成極大危害，稱之為“高投入、低效益”的病癥，同時(shí)也是肺結(jié)核病的主要死亡原因（占65%）。在治療上，需要長期抗結(jié)核治療和改善心臟功能的治療。為此，在護(hù)理上需要精通?？谱o(hù)理，又要懂得綜合護(hù)理，使二者達(dá)到有機(jī)的結(jié)合，使患者盡早康復(fù)出院。所以，早發(fā)現(xiàn)早治療，密切觀察病情變化，采取有效的治療措施至關(guān)重要。白城市結(jié)核病防治研究所自2005年4月至2010年5月共收治結(jié)核性肺源性心臟病患者130例，死亡45人，好轉(zhuǎn)85人，無治愈病例?，F(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下，供廣大護(hù)理工作者參考。

1 細(xì)心的病情觀察

130例患者具有長期咳嗽、咳痰、或粘液膿性痰、氣促、發(fā)紺、感染急性發(fā)作時(shí)加重，發(fā)生咯血的不多，少有胸痛，有的患者消瘦伴有貧血、發(fā)熱、盜汗等全身癥狀。患者肺部感染長期存在，在大量抗生素控制感染后消失，常無呼氣過程延長，可見杵狀指（趾）。廣泛胸膜粘連及背柱結(jié)核的患者咳嗽無明顯，痰難以咳出的患者以呼吸困難為主要癥狀，呼吸表淺而快，氣管及主支氣管有痰鳴音，有的患者隔胸膜粘連時(shí)為胸式呼吸，胸廓畸形患者以腹式呼吸為主，部分病例在并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有明顯的呼吸困難，發(fā)紺程度重，有的患者不明顯心悸、煩躁不安、血壓偏低，少有代償性血壓升高，有的患者出現(xiàn)表現(xiàn)淺表靜脈充盈，皮膚溫暖濕潤，脈搏宏大，神志淡漠，嗜睡、抽搐、甚至昏迷。

2 臨床護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理

按呼吸道傳染病嚴(yán)格隔離，防止交叉感染，每天定時(shí)紫外線消毒，保持地面濕潤清潔，室內(nèi)通風(fēng)。

2.2 抗化療藥物護(hù)理

按時(shí)巡視病房，詢問患者用藥后有何反應(yīng)。多數(shù)患者因用藥時(shí)間長，而出現(xiàn)惡心、胃部不適，而有少數(shù)患者有轉(zhuǎn)氨酶升高而自行停藥，使患者失去治愈機(jī)會(huì)?；颊呶醋裱缙?、聯(lián)合、規(guī)律、適量的治療原則，結(jié)核性肺源性心臟病的原發(fā)性肺病均經(jīng)歷了多次化療，結(jié)核菌基本為耐藥菌，患者身體耐受力低、容易發(fā)生不良反應(yīng)，給治療帶來極大困難。護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好藥物指導(dǎo)護(hù)理，督導(dǎo)患者不要輕信和濫用偏方治療，對病情都是不利的，要使患者對治療樹立信心，指導(dǎo)患者順應(yīng)規(guī)律用藥。

2.3 控制感染的護(hù)理

如患者出現(xiàn)呼吸道感染，常導(dǎo)致肺心功能加重。因此，及時(shí)控制感染是肺心病治療成敗的關(guān)鍵。肺心功能衰竭，肝腎功能也受損，應(yīng)限制抗生素的使用。由于肺部感染嚴(yán)重，療程略長、多種抗生素為耐藥菌株，一般用藥在2周左右。

2.4 呼吸道護(hù)理

保持咽以上的氣道通暢，清除咽和喉部粘液痰、指導(dǎo)患者多飲水，加強(qiáng)呼吸道濕化，防止氣道阻塞，控制感染和改善通氣，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰。

3 肺心病的護(hù)理

肺心癥的癥狀依肺部原發(fā)病變而不同，是由于慢性阻塞性肺部疾病和肺間質(zhì)纖維化所致，有干咳及呼吸困難，從呼吸道癥狀發(fā)展為肺心病。

3.1 氧氣療法

有明顯缺氧的患者，應(yīng)刻不容緩地給予氧氣。因大腦組織對缺氧的耐受最差，缺氧時(shí)間過久可引起不可復(fù)原的損害。糾正低氧血癥，充分供應(yīng)組織代謝所需的，氧量，能使肺血管痙攣緩解，缺氧及發(fā)紺減輕，心率減慢。

3.2 控制感染

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)物敏感試驗(yàn)應(yīng)用抗生素，但在緊急情況下可以先給予常用的抗生素，如青霉素800萬靜脈滴管，一日2次，或紅霉素每日劑量0.9～1.2g加入5%G.S靜脈滴注。

3.3 祛痰

痰粘稠難以咳出者，可口服化痰藥及痰咳凈霧化吸入。若痰干結(jié)，可作蒸氣吸入或超聲霧化吸入，以稀釋痰液。

3.4 支氣管舒張劑使用

肺心病患者有不同程度的支氣管痙攣，可給予支氣管舒張劑，使支氣管舒張，減輕氣道阻塞恢復(fù)通暢，且有助于痰咳出，常用氨茶堿，每次125g加于25%G.S20～40mL緩慢推注。

3.5 呼吸興奮劑使用

呼吸淺弱，神志恍惚者呼吸興奮劑尼可剎米，先用2支（1支0.375g）靜脈推注，后用10支加于5%G.S500mL中靜脈推注，加用氧吸入，效果更好。

3.6 利尿劑使用

水腫消退，可減低肺動(dòng)脈壓，常用雙氫克尿塞，每日2～3次， 每次25mg 。

肺心病患者在抗感染、氧療、利尿劑治療后，心力衰竭都能獲得控制，不必用強(qiáng)心劑。因肺心病患者有明顯缺氧，對洋地黃藥物耐受性低，且有效量與中毒量接近。

4 以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)患者的護(hù)理

呼吸衰竭主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留引起，呼吸困難、發(fā)紺、神志改變、心律失常。

4.1 正確合理的氧療

吸氧治療能糾正通氣不足和通氣血流比例失調(diào)引起的呼吸衰竭，必須正確合理的掌握吸氧的濃度與流量。在供氧過程中，要嚴(yán)密觀察病情，防止副作用。嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，需高濃度O2（＞50%）吸入，但吸入時(shí)間不宜過長，或于低濃度氧交替吸入，以免引起肺損害和氧中毒。

4.2 注意水、電解質(zhì)平衡

體液的酸堿平衡對維護(hù)呼吸功能起重要作用。

慢性呼吸衰竭的病員在缺鉀的情況下，一旦發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)則往往缺鉀更顯嚴(yán)重，當(dāng)呼吸性酸中毒加劇時(shí)，pH下降。在搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，病情動(dòng)態(tài)變化，給予合理的治療。用利尿劑時(shí)，應(yīng)記錄出入液量，檢查血、pH、鉀、氯化鈉等變化，在用利尿劑的同時(shí)給予氯化鉀，以預(yù)防堿中毒。

4.3 嚴(yán)密觀察呼吸和血壓變化

血壓的變化往往是由于呼吸的變化所影響，缺氧和二氧化碳潴留，早期循環(huán)代償功能尚好時(shí)表現(xiàn)為循環(huán)功能興奮，血壓增高，心跳加快。當(dāng)代償功能差時(shí)表現(xiàn)循環(huán)功能抑制而血壓下降，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸活動(dòng)的頻率、幅度、節(jié)律以及呼吸機(jī)運(yùn)行正常否，或做呼吸監(jiān)護(hù)患者的呼吸頻率，潮氣量，呼出氣的氧和二氧化碳反應(yīng)。

4.4 藥物合理應(yīng)用與嚴(yán)密觀察副作用

在改善呼吸功能，加強(qiáng)呼吸道分泌物引流措施配合下，呼吸衰竭患者抗感染藥物的療效可以相應(yīng)得到提高，療程亦大為縮短。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，抗感染藥物的適用應(yīng)為兩種或兩種以上足量的抗生素配合使用，應(yīng)用敏感抗生素。一旦感染控制，應(yīng)及時(shí)停藥，以免發(fā)生二重感染。

4.5 全身支持治療

全身支持治療是呼吸衰竭搶救成敗的關(guān)鍵之一，有一些患者雖經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但因患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝增加，支持治療不夠，血清蛋白的降低，膠全滲透壓降低而發(fā)生水腫，在負(fù)氮平衡下，肺毛細(xì)血管膜活力和免疫力受損而引起肺部感染等一系列嚴(yán)重后果，對于攝食極少或氣管插管患者，以保證營養(yǎng)和電解質(zhì)的供應(yīng)，各種靜脈營養(yǎng)制劑如氨基酸、脂肪乳劑、高滲葡萄糖或血制品可給予。一旦神志清醒，即應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食。

5 總 結(jié)

通過臨床護(hù)理實(shí)踐認(rèn)識(shí)到對于各種疾病的合并癥患者，應(yīng)該以整體觀點(diǎn)進(jìn)行臨床護(hù)理，杜絕單項(xiàng)護(hù)理，這樣才能起到好的療效。