張玉梅

（河南省焦作市博愛縣人民醫(yī)院，河南 焦作454450）

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的新生兒腦部損傷。腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變。臨床上以新生兒神志改變、肌張力低下、呼吸暫停為特征。早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒。重者常有智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等后遺癥發(fā)生，嚴(yán)重者甚至可造成新生兒猝死[1]。本文就我院近年來收治的36例新生兒缺氧缺血性腦病的臨床資料做出相關(guān)分析，總結(jié)臨床急救措施及護(hù)理方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2006年3月至2009年4月收治的36例新生兒缺氧缺血性腦病為研究對象，所有患兒均符合新生兒缺氧缺血性腦病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。36例新生兒中男25例，女11例；出生時間為3～8d，平均5.2d；臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、肌張力異常和原始反射異常，其中12例患兒出現(xiàn)前囟張力增高、顱縫分離、驚厥等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，3例患兒合并有腦干損傷，出現(xiàn)瞳孔縮小或擴(kuò)大，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停等9例患兒伴有發(fā)紺、呼吸困難、心率減慢、心率不齊等表現(xiàn)，5例患兒出現(xiàn)低血鈣、低血鈉癥。

1.2 急救方法

1.2.1 控制驚厥

首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg/kg，15～30min內(nèi)靜脈推注或肌內(nèi)注射，若不能控制驚厥，1h后另用10mg/kg；每日維持量為5mg/kg。在上述藥物療效不顯著時加用安定，劑量為0.2～0.3mg/kg，靜脈滴注，兩藥合用時應(yīng)注意呼吸抑制的可能性。

1.2.2 治療腦水腫

對新生兒早期顱內(nèi)壓升高者先用速尿1mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，靜脈注射，4～6h后重復(fù)使用。第2天后顱壓仍高的患兒，給予甘露醇靜脈推注，首劑0.5～0.75g/kg，以后用0.25～0.5g/kg，每4～6h1次。

1.2.3 維持血?dú)夂蚿h值正常

選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法，保持PaO2在50～70mmHg（6.65～9.31kPa）以上，PaCO2在40mmHg（5.32kPa）以下；糾正酸中毒；改善通氣以糾正呼吸性酸中毒，在此基礎(chǔ)上使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；力爭在生后24h內(nèi)使血?dú)夂蚿H恢復(fù)到正常范圍。

1.2.4 維持心率、血壓正常

對14例合并缺氧缺血性心肌損傷的患兒進(jìn)行維心治療，給予多巴胺持續(xù)靜滴，劑量為0.25～0.5μg/（kg·min），心率仍不上升時用異丙腎上腺素0.01～0.05μg/（kg·min）持續(xù)靜滴，心率不要超過160/min。

1.2.5 給予腦細(xì)胞代謝激活劑

給予腦活素每日5mL，靜脈滴注不少于2h，連用10～14d為1個療程；給予胞二磷膽堿每日100～125mg加入50mL液體內(nèi)靜脈滴注，30～60min滴注完畢，連用10～14d為1個療程。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 一般護(hù)理

室內(nèi)應(yīng)保持安靜、舒適、空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般保持在26～27℃，濕度保持在55%～65%。不可有對流風(fēng)，給患兒安置輻射臺保溫，以免新生兒喪失大量熱量。減少患兒的探視和搬動，讓患兒得到充分休息。將患兒頭部略微抬高，一般可抬高15°～30°，降低患兒因誤吸痰液或唾液引起吸入性肺炎。保持患兒病室的通風(fēng)清潔，定期為患兒病室進(jìn)行紫外線消毒，在為患兒進(jìn)行護(hù)理操作時應(yīng)注意消毒隔離，避免發(fā)生交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證患兒安靜臥床，護(hù)理工作應(yīng)輕柔，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生[3]。

1.3.2 呼吸道護(hù)理

保證患兒呼吸道的暢通是提高治療效果、降低并發(fā)癥和窒息危險的重要步驟。由于患兒呼吸肌障礙不能進(jìn)行有效排痰，護(hù)理工作者應(yīng)注意觀察患兒的胸部和咽喉部變化，及時發(fā)現(xiàn)痰液阻塞給予吸痰處理。進(jìn)行吸痰處理時應(yīng)注意動作的輕柔。待患兒呼吸好轉(zhuǎn)后應(yīng)將胃內(nèi)容物吸凈，以防止嘔吐物吸入肺內(nèi)，隨時洗凈呼吸道內(nèi)黏液保持呼吸道的暢通。加強(qiáng)患兒的口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，有助于呼吸道的通暢。

1.3.3 病情觀察

患兒臥床期間應(yīng)密切觀察患兒的各項(xiàng)生命體征、皮膚、末梢循環(huán)、神經(jīng)反射、意識狀態(tài)、哭聲、眼神、瞳孔、反射、吸吮力、抽搐、抖動、顱內(nèi)壓及大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。定時監(jiān)測患兒的體溫、脈搏和呼吸情況，并做好記錄。平時應(yīng)針對患兒可能發(fā)生的各種意外情況準(zhǔn)備好針對性的搶救藥品和器械，在患兒發(fā)生意外時可以進(jìn)行及時有效的搶救工作。

1.3.4 氧療護(hù)理

及時給患兒進(jìn)行氧療對緩解呼吸窘迫、改善腦部組織缺氧缺血、緩解腦水腫表現(xiàn)具有重要意義。一般給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧的方法，在進(jìn)行氧療前應(yīng)對患兒血氧飽和度情況進(jìn)行有效評估，從而設(shè)定氧療的濃度和持續(xù)時間。當(dāng)患兒血氧飽和度達(dá)到95%以上時應(yīng)中斷吸氧，待患兒病情穩(wěn)定后停止氧療；當(dāng)患兒血氧飽和度達(dá)到90%以上時，應(yīng)采用低流量吸氧的方式進(jìn)行氧療，既可以保證足夠的腦組織血氧濃度，又能夠避免氧療過度引起肺水腫等并發(fā)癥；一般當(dāng)患兒血氧飽和度低于90%時可以增加氧療的濃度和時間，以為患兒供給足夠的氧氣[4]。

1.3.5 驚厥護(hù)理

驚厥是缺氧缺血性腦病患兒經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，但由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)不完善，驚厥表現(xiàn)往往不典型，因此護(hù)理工作者應(yīng)注意體會患兒平時的異常表現(xiàn)，能夠及時發(fā)現(xiàn)驚厥前兆，采取有效控制措施?；純喊l(fā)生驚厥時常表現(xiàn)為一側(cè)上肢或下肢的輕微顫抖，顫抖幅度較小，但持續(xù)時間往往較長；有的患兒可表現(xiàn)為睜眼時間異常，持續(xù)睜眼時間過長，甚至出現(xiàn)凝視表現(xiàn)。護(hù)理工作者應(yīng)注意對上述癥狀的觀察和記錄，一旦懷疑可能發(fā)生驚厥癥狀應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理。在醫(yī)生對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜抗驚厥處理后，不應(yīng)離開患兒，應(yīng)密切觀察藥物作用效果，觀察患兒驚厥的好轉(zhuǎn)情況，同時應(yīng)注意觀察藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)。發(fā)生驚厥的患兒應(yīng)保證絕對臥床休息，不允許任何人的驚擾，保持病室的絕對安靜，進(jìn)行護(hù)理操作時應(yīng)注意動作的輕柔和緩，同時要減少不必要的操作，以免刺激患兒加重病情。

1.3.6 體溫護(hù)理

發(fā)生缺氧缺血性腦病后患兒體溫中樞受到影響往往會表現(xiàn)出體溫不穩(wěn)定，出現(xiàn)體溫過高或過低。保證患兒體溫的穩(wěn)定性對維持機(jī)體各器官的正常機(jī)能具有重要意義?；純后w溫過高則會影響腦組織的正常代謝，腦細(xì)胞出現(xiàn)代謝加速，加上腦組織的缺氧缺血，使得患兒腦組織損傷加重；患兒體溫過低則不利于腦組織的血氧供應(yīng)，加重腦組織缺氧的病理，不利于患兒的康復(fù)。在對患兒進(jìn)行日常生命體征監(jiān)測時，尤其應(yīng)注意體溫的測量。應(yīng)定時為患兒測量體溫，一般可2小時測量一次，對于患兒體溫呈現(xiàn)逐漸升高趨勢者應(yīng)及時為患兒松解衣物、減少覆蓋物，同時可給予酒精擦浴、溫水擦浴等；對于患兒體溫不升高反而逐漸降低者，應(yīng)注意患兒的保溫管理，用適宜溫度的熱水袋對患兒進(jìn)行升溫，病情嚴(yán)重者可將患兒放置在保溫箱中，注意溫度的適宜調(diào)節(jié)，溫度不可驟然升高。

1.3.7 喂養(yǎng)護(hù)理

保證患兒日常的能量供應(yīng)是促進(jìn)患兒機(jī)體康復(fù)的重要基礎(chǔ)。在對患兒進(jìn)行飲食調(diào)配時應(yīng)對患兒的全身狀況進(jìn)行評估，既要保證患兒日常的熱量供應(yīng)，又要避免喂食過多，引起胃腸粘膜損害。一般可在患兒出生24h后，對病情較重、胃腸功能紊亂的患兒可延遲到72h后。喂養(yǎng)食物應(yīng)從稀奶開始，待患兒胃腸適應(yīng)后逐漸增加奶的濃度。在喂食過程中應(yīng)加強(qiáng)患兒胃腸道反應(yīng)的觀察，觀察患兒喂養(yǎng)后是否出現(xiàn)腹脹、嘔吐、二便異常等情況，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止喂食，報告醫(yī)生進(jìn)行處理。在每次喂奶前應(yīng)估算患兒的胃內(nèi)容物情況，對脾胃功能較差患兒應(yīng)減少喂奶量?？上瘸槲鼉粑竷?nèi)殘留奶，在決定一次喂奶量的多少?；純何鼓掏戤吅?，應(yīng)適當(dāng)抬高患兒的頭部，一般可抬高30o左右。指導(dǎo)患兒采取右側(cè)臥姿，可以減少反胃嘔吐的幾率、有助于患兒的消化。

2 結(jié) 果

本組36例患兒均進(jìn)行2年的隨訪觀察，其中34例患兒均治愈，治愈率為94.4%。無死亡病例，癲癇2例。

3 討 論

新生兒缺氧缺血性腦病在新生兒發(fā)病中較為常見，該病具有發(fā)病急、病情轉(zhuǎn)變快、致殘致死率高的特點(diǎn)。容易導(dǎo)致患兒的腦部損傷，治療后遺留各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。針對該病的發(fā)病特點(diǎn)和患兒的具體情況進(jìn)行急救處理，同時配合合理的護(hù)理措施對改善患兒預(yù)后具有重要作用。護(hù)理工作者應(yīng)提高自身的素質(zhì)修養(yǎng)，熟悉缺氧缺血性腦病的基本理論知識，熟練掌握該病的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)，能夠根據(jù)患兒的具體病情提供針對性的護(hù)理，加強(qiáng)對患兒住院期間的生命體征觀察，能夠及時識別患兒病情的發(fā)展征兆，從而對患兒做到全面觀察、正確判斷、及時處理[5]。通過本組36例患兒的臨床經(jīng)驗(yàn)可以看出，及時有效的急救處理并配合合理的護(hù)理措施可以提高治療效果、降低致死致殘率。

[1] 孟凡美,吳素娟.新生兒缺氧缺血性腦病46例分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,15(32):148-149.

[2] 沈曉明.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:102-104.

[3] 戰(zhàn)曉鳳.新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理體會[J].臨床合理用藥雜志,2010,23(22):156-157.

[4] 崔外淑.新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察及護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,18(31):214-215.

[5] 冀旭,范國光.連續(xù)動脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像對足月缺氧缺血性腦病患兒的初步研究[J].磁共振成像,2011,2(1): 19-23.