劉宇寧，周玉萍

(北京市回民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，北京 100054)

中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院周玉萍主任醫(yī)師從醫(yī)40余年，憑借其對(duì)中西醫(yī)理論知識(shí)較深的造詣和較豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以中西醫(yī)相結(jié)合，找好靶器官，做好契入點(diǎn)，深入研究各種病因所致的心律失常，獲得較好的療效，使其對(duì)心悸的概念、成因、治法有其獨(dú)創(chuàng)的見解。周教授撰寫有《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合心律失常學(xué)》，完成了多項(xiàng)科研課題，獲得多項(xiàng)科研成果，余有幸侍醫(yī)，受益非淺，現(xiàn)將我?guī)熤委熅徛孕穆墒С５慕?jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心悸的概念與成因

周老師認(rèn)為，心悸是指病人外無(wú)所驚、自覺(jué)心跳異常、心慌不安、休作有時(shí)、不能自主的一種征候。心悸包括驚悸和怔忡，同屬一類病證而又有所區(qū)分。一般說(shuō)來(lái)，驚悸多因驚致悸，漸至稍驚即悸，一旦成為驚悸后，則外無(wú)所驚亦悸，其證時(shí)作時(shí)止，全身情況較好，病情故輕;怔忡多由久病而成，其證時(shí)時(shí)發(fā)作全身情況較差，病情較重?？梢?，心悸是從病證而言，驚悸是從病因而言，怔忡是從病情而言，故驚悸怔忡都屬于心悸的范疇。其成因有外感或內(nèi)傷之說(shuō)，亦有認(rèn)為心被邪擾或心虛失養(yǎng)之言。外感包括風(fēng)、濕、寒、熱等，心被邪擾為驚恐、郁怒、痰熱、痰瘀、瘀血、膈飲犯心、水氣凌心等，以上多屬實(shí)證。內(nèi)傷為驚恐、郁怒、久痛、失血等，心虛失養(yǎng)為心陰虛、心陽(yáng)虛，心陰陽(yáng)俱虛為心氣虛、心血虛、心氣血俱虛。以上多屬虛證，但臨床中純實(shí)證不多見，純虛證亦少見，以虛實(shí)兼雜居多。

2 注重心悸治法

心為君主之官，主宰氣血，心血賴于心氣運(yùn)于周身以榮四末，養(yǎng)五臟。心乃陽(yáng)臟，而心臟本身也恃心血之榮養(yǎng)以保障其心氣之動(dòng)。而君主出現(xiàn)異常時(shí)臨證操作為實(shí)者宜瀉，如祛風(fēng)、利濕、解郁、除痰、清火、活血鎮(zhèn)攝諸法。虛者宜補(bǔ)，如宜氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽(yáng)、數(shù)途而已。至于補(bǔ)法、瀉法之揉雜參用，尚屬醫(yī)者技巧。

3 注意心悸辨證

3.1 要掌握心悸發(fā)展規(guī)律

認(rèn)清病變深淺，悉知病情輕重，看透疾病轉(zhuǎn)歸，熟諳心中，則臨證可望無(wú)惑。如心悸涉氣、涉血者病淺，傷陰者病深，陰傷及陽(yáng)者病重，陽(yáng)衰欲脫者危。

3.2 心悸要掌握診脈

“心主血脈”，心悸自應(yīng)注重脈法。簡(jiǎn)便易行“獨(dú)取寸口”，茍能指下推求，必有所獲。心悸之脈，以遲、數(shù)、動(dòng)、促、結(jié)、代、散為主，如見怪脈則病屬危殆，不得稍有疏慢。

3.3 心悸者每因兼證而發(fā)作加重

如青年常因感冒而引發(fā)，老年則多心肺同病，常因痰飲內(nèi)阻而久治不愈，女子多于經(jīng)期而證情加重，種種不一。臨證應(yīng)抓住三個(gè)要點(diǎn)，一是心悸之感，病人的自覺(jué)癥狀尤其是對(duì)心跳的形容描述，諸如有力無(wú)力、上懸下脫、空乏沉澀等，均有對(duì)辨證的啟示;二是脈象之形常是心悸辨證的主要線索。若能結(jié)合心臟聽診及心電圖、Holter檢查，更能明確診斷，了解其病理特征;三是臨床兼癥和痰濁、瘀血、陽(yáng)衰、陰虧皆有相應(yīng)的癥狀可見，有助于臨床證候的識(shí)別。故在治療中要注意并治兼證，根據(jù)病情及誘發(fā)因素分別參以解毒清熱、化痰蠲飲調(diào)理沖任、活血化瘀、溫陽(yáng)救逆、滋陰補(bǔ)虛，方可使頑疾向愈。

3.4 心主藏神、主血脈和心脈的搏動(dòng)

心血的運(yùn)行，必藉心陽(yáng)之鼓舞及心神之調(diào)節(jié)，從而主持正常的心率、心律和血液循環(huán)。一是心陽(yáng)鼓動(dòng)式微，心神調(diào)節(jié)失常，影響了心臟活動(dòng)規(guī)律，則心悸作焉。臨床實(shí)踐證明，心陽(yáng)失守，心神失調(diào)，對(duì)心悸的發(fā)生起著主導(dǎo)作用，而心神的調(diào)節(jié)體現(xiàn)在陰陽(yáng)之動(dòng)靜，心陽(yáng)的煦運(yùn)，端賴于氣血之暢通，因此主張“燮理陰陽(yáng)，調(diào)和氣血”，注意方藥的雙向調(diào)節(jié)而有側(cè)重，強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)應(yīng)在滋陰之先而寓以制約，以此作為治療心悸之大法。臨證時(shí)“立足心臟，放眼整體”，注意臟腑相乘，重視體質(zhì)辨證，審證求因，同病異治。

4 總結(jié)心悸辨證論治諸法

“心動(dòng)悸”、“脈遲緩”，臨床上主要見于心動(dòng)過(guò)緩，以辨證與辨病相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)辨治要抓住虛實(shí)之關(guān)鍵，巧用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查相結(jié)合，獲得良效。

4.1 辨痰濁瘀血，注意虛實(shí)轉(zhuǎn)化

心動(dòng)悸而脈遲緩，大多主虛主寒，遲脈中系邪實(shí)壅遇之病機(jī)者，另非罕見有，故不能一見脈遲緩，動(dòng)輒溫補(bǔ)。張景岳方:“脈遲而滑諸者，實(shí)也”，此系心氣被邪實(shí)壅遏于內(nèi)，未能運(yùn)血布敷于脈。若《素問(wèn)·平人氣象論》曰:“脈澀曰痹”，其脈雖遲，但實(shí)而有力，此乃邪壅之病脈，究其病因，不外痰濁瘀血二者。痰濁擾心見脈遲者，當(dāng)治豁痰通陽(yáng)。癥見心悸常有沉重艱澀感，胸中悶窒，精神不振，苔濁膩，脈遲緩。方藥:二陳湯合菖蒲郁金湯化裁:陳皮10g，半夏 10g，遠(yuǎn)志 6g，菖蒲 10g，郁金 10g，茯苓 10g，厚樸9g。此證乃心陽(yáng)被痰濁所蒙，未能振奮顯露于脈，其證少用振奮心陽(yáng)之劑，俾痰濁一化，心陽(yáng)豁達(dá)，心悸脈遲自除。痰濁擾心，在一定條件下要注意有兩個(gè)方面轉(zhuǎn)化。一是化熱而形成痰火擾心之悸，此時(shí)暫時(shí)消除心動(dòng)過(guò)緩之癥，非佳象，其心悸之自覺(jué)癥狀加重，心動(dòng)不安甚，則脈結(jié)代，乍作乍止，常提示有心衰發(fā)生之趨勢(shì)?；鹬埃砂橐娦夭繍炌?、寐艱多夢(mèng)、口中干苦等，化火之兆，小溲黃赤，大便干，安心神。方藥以溫膽湯化裁:陳膽星9g，竹瀝10g，川貝母 10g，全栝樓 15g，天竺黃 6g，遠(yuǎn)志 6g，燈芯 3g，茯神15g，海蛤殼10g，棗仁 15g;二是痰濁蒙遏，曠久不解，心陽(yáng)無(wú)力抗?fàn)?，則向正虛之病機(jī)轉(zhuǎn)變，艱澀向沉弱轉(zhuǎn)化，當(dāng)從虛論治。瘀血所致心動(dòng)悸、脈遲緩，乃系胸痹證﹙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化﹚、心脈痹阻、心體失榮、心氣失展、心神不寧所致。癥見心胸陣痛，氣機(jī)窒悶，呻吟或喜太息;舌色紫暗，其脈遲緩而兼澀，似刀刮竹，脈不流利，或有結(jié)代。治當(dāng)活血化瘀、通絡(luò)寧神，方選失笑散、桃紅四物湯加味:蒲黃10g，五靈脂 10g，桃仁 10g，紅花 10g，川芎 10g，益母草 6g，丹參15g，當(dāng)歸10g。瘀血證雖為實(shí)證，但有先因虛而致血瘀者，故在化瘀同時(shí)宜適當(dāng)配伍補(bǔ)心通陽(yáng)之劑，以標(biāo)本兼顧。

4.2 辨血虧陽(yáng)衰，知常達(dá)變

心動(dòng)悸，脈遲而微弱者，是為氣虛陽(yáng)衰。癥見心悸如空跳感，脈遲而無(wú)力，面無(wú)澤，頭暈?zāi)垦＃⊥?，口眼唇淡色白，甚至昏蒙欲仆，如缺血性心臟病者，治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心血為先，選歸脾湯:當(dāng)歸10g，熟地15g，阿膠﹙烊化﹚15g，桂元肉20g，朱砂適量。用養(yǎng)血之劑防其滯塞之弊，可佐悅脾和胃之品以助生化，如歸脾湯之用木香，即寓補(bǔ)而不守之意。心陽(yáng)衰微，是本病進(jìn)一步演變轉(zhuǎn)劇之病理反應(yīng)。此時(shí)心悸無(wú)力，自覺(jué)心空如墜，脈沉而弱，并可伴見氣短喘息，形寒肢冷，面晦自汗，或見面足浮腫，唇紺甲黯，一派陽(yáng)虛之證。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，有心力衰竭征兆，此時(shí)之治必采用溫陽(yáng)益氣，以真武、生脈等合參。用藥:紅參、附子、黃芪、澤瀉、黑錫丹、車前、桂心、紫石英、胡桃肉。陽(yáng)衰欲脫時(shí)，需大劑參附或獨(dú)參湯，回陽(yáng)救逆，或需參附龍牡湯。另有一種陽(yáng)虛心悸，心率特別慢，患者時(shí)時(shí)欲仆甚至一時(shí)暈厥，伴有面色晦暗，氣短不續(xù)。其病機(jī)為陰盛陽(yáng)微，君火不明，但根源在腎，系命門不能蒸運(yùn)，心陰鼓動(dòng)無(wú)能，臨床常伴有腰酸膝軟，陽(yáng)萎尿頻諸候，故獨(dú)溫心陽(yáng)則鞭長(zhǎng)莫及，當(dāng)以溫養(yǎng)腎陽(yáng)為主，兼護(hù)其陰。

藥用菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、鹿茸類，酌配熟地、首烏、當(dāng)歸、紅花以調(diào)陰血，有“益火之源”之功。此外，對(duì)用桂枝、肉桂之分的介紹，治心悸多選桂枝而少用肉桂。益心居陽(yáng)位，桂枝宣通上行，且長(zhǎng)于溫陽(yáng)化飲，暢調(diào)心脈;而肉桂則沉厚下趨，功在溫腎助陽(yáng)，益火消陰，兩者同體而生都各有精專?？紡堉倬敖M方，凡治悸者盡皆投用桂枝亦足資佐。

心悸屬痰飲之病機(jī)，用桂枝配入有健脾利水之功效，桂枝配以大劑滋陰養(yǎng)血之品，功能燮理陰陽(yáng)，調(diào)暢心脈。

5 病案舉例

案1:患者，女，58歲，2008年 3月 10日初診。主訴:心悸、心前區(qū)刺痛2年余，加重1周?，F(xiàn)病史:患者于2006年1月曾因心悸、心跳間歇、心前區(qū)痛、少寐在北京某醫(yī)院進(jìn)行心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、生化試驗(yàn)等，確診為冠心病、穩(wěn)定勞力性心絞痛、心律失常、頻發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，室上性早搏，短陣房速。服西藥后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，余癥改善不著，近1周癥狀加重，醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者對(duì)手術(shù)恐懼故來(lái)我院診治?，F(xiàn)癥:近日患者心慌、氣短、心跳二三次停1次，間歇時(shí)間長(zhǎng)，午后、夜間嚴(yán)重，汗出、疲軟無(wú)力，伴心前區(qū)、肩背及左上肢刺痛，上二三層樓即發(fā)，每日發(fā)作3～4次，嚴(yán)重影響生活，夜間翻身即不適，少寐，納量減少，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，體胖有齒痕，苔薄黃，脈沉遲結(jié)。體形稍胖，血壓120/75mmHg，心率 58次/min，律不齊，早搏 12次/min，第1心音低，心尖區(qū)聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，顏面、四肢無(wú)水腫，尚能平臥，診斷為胸痹、心悸。辨證屬氣虛血瘀，治宜益氣活血、行氣復(fù)脈。方藥以穩(wěn)心顆粒方化裁:黨參 15g，黃精 15g，三七粉(沖)3g，郁金 10g，甘松 12g，琥珀粉(沖)2g，桂枝 3g，煅龍牡各30g，浮小麥 30g，姜黃 10g，細(xì)辛 3g，炙甘草 6g，7 劑水煎服，每日1劑。3月17日二診:患者自覺(jué)心慌、氣短、汗出、心跳間歇、心前區(qū)痛好轉(zhuǎn)，午前癥狀不明顯，夜間有時(shí)出現(xiàn)少寐，二便調(diào)，精神改善，舌體胖、淡暗、苔薄黃、脈沉細(xì)。血壓120/80mmHg，心率66次/min，律不齊，早搏2次/min，第1心音低，體位自如。心電圖示竇性心律，ST－T改變，早搏消失。處方:黨參 15g，黃精 15g，三七粉(沖)3g，郁金 10g，甘松 10g，琥珀粉(沖)2g，煅龍牡各 30g，浮小麥 30g，姜黃 10g，細(xì)辛 3g，炙甘草 6g，炒棗仁 15g，7 劑水煎服，每日1劑。3月24日三診:患者述偶覺(jué)心悸、氣短、心前區(qū)刺痛而心跳間歇減少，汗出，夜間不適不明顯，精神轉(zhuǎn)佳，生活自理，夜間體位自如，納量增加、二便調(diào)，舌質(zhì)淡，略紫，苔薄黃，脈沉細(xì)，血壓120/80mmHg，心率 70次/min，律齊。方藥為黨參15g，黃精 15g，三七粉(沖)3g，郁金 10g，甘松 10g，琥珀粉(沖)2g，煅龍牡各 30g，浮小麥 30g，姜黃10g，細(xì)辛 3g，炙甘草 6g，炒棗仁 15g。7劑水煎服，每日1劑。4月1日四診:患者偶感心慌氣短、心前區(qū)痛，服藥前后未出現(xiàn)不適，宛如正常人;脈平和，苔薄黃，舌質(zhì)淡紅。血壓 120/80mmHg，心率 72次/min，律齊，心電圖大致正常。為鞏固療效，患者要求繼服，前方化裁:黨參10g，黃精10g，三七粉(沖)3g，甘松 10g，炒棗仁 12g，郁金 9g，菖蒲 9g，琥珀粉(沖)2g，炙甘草6g，7劑水煎服，每日1劑。跟蹤隨訪1年未復(fù)發(fā)。

案2:患者，男，58歲，2008年 10月 9日初診。主訴:心前區(qū)絞痛，心痛徹背及左上肢，心悸1個(gè)月余，加重2d?，F(xiàn)病史:患者于1個(gè)月前因工作勞累出現(xiàn)心前區(qū)絞痛，心痛徹背及左上肢，胸悶，每天發(fā)作2～3次，后來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，每天最多5～6次，持續(xù)2min～3min，伴心悸、氣短，曾在夜間上廁所時(shí)前證加重，暈厥，即到北京某醫(yī)院搶救，確診為冠心病、穩(wěn)定勞力性心絞痛、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心律失常。給予擴(kuò)冠及抗凝治療，心率為32～46次/min，建議患者裝起搏器治療。現(xiàn)癥:患者近幾日心悸、氣短、汗出、時(shí)有胸悶，伴有四肢末梢發(fā)涼，腰酸腿軟，少寐，精神緊張，對(duì)裝起搏器膽怯，納量減少，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗紫，體胖，苔薄黃，脈沉遲。血壓 110/70mmHg，心率 48次/min，律不齊，早搏 10次/min。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，不正常心電圖，Ⅱ、Ⅲ、avF、ST－T改變，Ⅴ1－Ⅴ6T波改變，心律失常、頻發(fā)室性早搏。診斷為胸痹、心悸，辨證屬陽(yáng)虛血瘀、心脈不暢，治宜溫陽(yáng)復(fù)脈、活血止痛。方藥以保元湯和穩(wěn)心顆?；?西洋參 9g，黃芪 15g，桂枝 6g，炙附片6g，炙麻黃 3g，甘草 6g，黃精 15g，甘松 10g，三七粉(沖)3g，琥珀粉(沖)3g，郁金 10g，姜黃 10g，細(xì)辛3g，菖蒲 10g，遠(yuǎn)志 6g。5劑水煎服，每日 1劑。10月14日二診:患者自覺(jué)心前區(qū)隱痛，次數(shù)減少，心悸、胸悶、汗出，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但時(shí)有神疲乏力，夜尿頻，夜間時(shí)有少寐，燥熱感，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，體胖，苔薄黃，脈沉細(xì)。心率52次/min，律不齊，早搏3次/min。方藥為將桂枝、制附片改為3g，去麻黃加益智仁15g，炒棗仁15g，阿膠珠12g，5劑水煎服，每日1劑。以益氣活血、行氣止痛兼滋腎除煩、安心神。10月19日三診:患者自覺(jué)心前區(qū)疼痛，心悸、胸悶、汗出明顯好轉(zhuǎn)，外出活動(dòng)精神體力、生活質(zhì)量明顯提高，但偶有活動(dòng)后心悸、頭暈、燥熱感，納量增加，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌尖略紅，苔薄黃，脈仍沉細(xì)。血壓120/76mmHg，心率56次/min，律不齊，早搏1～2次/min。處方:前方去桂枝、制附片、姜黃，再服5劑水煎服，每日1劑。10月19日四診:患者心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、少寐、腰酸腿軟等均明顯好轉(zhuǎn)，外出爬山活動(dòng)后心悸、氣短不著，納食佳，睡眠好，二便調(diào);血壓 120/80mmHg，心率 60次/min，律齊，心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ、Ⅲ、avF T波改變。為鞏固療效，患者要求繼服成藥，給予穩(wěn)心顆?？诜?，每日2次，每次1袋。跟蹤隨訪1年未復(fù)發(fā)。