劉俊

(山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)眼科 山東淄博 255100)

淚小管斷裂多由于眼瞼內(nèi)側(cè)端切斷或撕裂,以下淚小管多見,是眼科常見的外傷急癥,手術(shù)吻合斷裂的淚小管是唯一的治療方法。我院自2008年10月至2010年3月共收治外傷性淚小管斷裂29例,取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共29例,男21例,女8例;右眼18例,左眼11例;均為下淚小管斷裂,年齡19～52歲。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

(1)術(shù)眼常規(guī)消毒,鋪無菌巾,2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合4mL,如患者血壓正?？杉幽I上腺素0.2mL后行篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。清潔傷口充分止血。

(2)將斷裂的瞼緣向鼻側(cè)牽拉,以大致判斷斷端可能的位置。在顯微鏡下順著淚小管解剖方向仔細(xì)尋找鼻側(cè)斷端,避免過多的用有齒鑷盲目夾持而使組織腫脹,增加尋找難度。在手術(shù)顯微鏡下淚小管近淚囊側(cè)斷端呈淡紅色近似喇叭口樣管狀結(jié)構(gòu)。插入沖洗針頭注入生理鹽水,有水入鼻咽部即可證實(shí)。

(3)將長針灸針插入腰麻管至其鈍頭側(cè),將帶有針灸針的具有一定硬度的腰麻管自下淚小點(diǎn)插入,從淚小管近下淚小點(diǎn)側(cè)斷端穿出,再進(jìn)入近淚囊側(cè)斷端,經(jīng)淚囊、鼻淚管至下鼻道,拔出針灸針,向腰麻管內(nèi)注水,有水入鼻咽部即可確認(rèn)位置正確。

(4)用6-0可吸收縫線于管壁外間斷縫合3針,分別位于吻合口的上、下及前方,將斷端粘膜對合嚴(yán)密,縫合時應(yīng)照血管吻合的方式,一側(cè)縫針從外面穿入管腔,另一側(cè)從管腔穿出,結(jié)扎后斷唇向外翻,以保持腔內(nèi)最大空間[1]。將腰麻管后退少許,以確認(rèn)縫線未穿透管壁。逐層縫合皮下組織及皮膚。在淚小點(diǎn)處保留約5cm腰麻管,固定于面部皮膚。

(5)術(shù)后全身應(yīng)用抗生素5d,局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼水6次/d,每天換藥,用生理鹽水沖洗腰麻管,3個月拔管。拔管后沖洗淚道,2次/周,連續(xù)沖洗3～5周,點(diǎn)用妥布霉素眼水4次/d,連續(xù)應(yīng)用2周。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

沖淚道通暢,無溢淚為治愈;沖淚道通暢,有溢淚為好轉(zhuǎn);沖淚道不通,有溢淚為未愈[2]。

2.2 治療結(jié)果

29例患者隨訪均超過1年,21例治愈,5例因淚小點(diǎn)外翻出現(xiàn)溢淚為好轉(zhuǎn),3例因瘢痕形成不通為未愈。

3 討論

淚器損傷常與眼瞼外傷有關(guān),淚道為淚器最易受傷的部位,又以下淚小管創(chuàng)傷最為常見,且與眼瞼或面部創(chuàng)傷同時存在。這種損傷必須及時處理,在第一次修復(fù)中應(yīng)盡一切努力重建淚道的通暢。如不采取適當(dāng)?shù)闹委煏鹩谰靡鐪I給患者帶來長期的痛苦,影響工作和生活質(zhì)量。對伴有框內(nèi)壁骨折、內(nèi)眥部韌帶斷裂、淚道移位者,可能還有下淚道阻塞,這類患者不必作淚小管修復(fù)[3]。

淚小管斷裂吻合術(shù)是目前唯一的治療方法。淚小管斷裂后,其鼻側(cè)斷端因眼輪匝肌收縮往往退于組織中,不易發(fā)現(xiàn),加之常合并皮膚肌肉組織損傷,創(chuàng)緣不齊,故準(zhǔn)確尋找淚囊側(cè)斷端并完全置入支架是淚小管斷裂吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵。其手術(shù)時機(jī)越早越好,隨著時間的延長,組織水腫后增加了尋找近淚囊側(cè)斷端的難度;麻醉方式宜采用表面麻醉加篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉,禁忌局部浸潤麻醉增加組織水腫;淚小管管腔較細(xì),約0.5～0.8mm,直接在肉眼下尋找斷端較困難,而在顯微鏡直視下尋找淚小管斷端較肉眼尋找明顯清晰,大大縮短手術(shù)時間,成功率明顯提高;在尋找近淚囊側(cè)斷端時,應(yīng)先將淚小管解剖復(fù)位后,再在直視下尋找;管腔內(nèi)支撐物我院一直應(yīng)用腰麻管,其主要由聚乙烯制成,物理、化學(xué)性能穩(wěn)定、無毒、刺激性小,成本低,臨床應(yīng)用取材方便,且管徑大小適中,有一定彈性,在淚小管內(nèi)起輕度的擴(kuò)張作用,可防止管腔瘢痕收縮,上面的刻度易于掌握插入深度,其頭部鈍圓有側(cè)孔,可直接插入淚道,穿插時不易損傷淚小管內(nèi)壁粘膜,不易造成假道。在腰麻管內(nèi)插入長針灸針使其具有一定硬度,插管比較容易。淚小管吻合口應(yīng)嚴(yán)格按照血管吻合的方式,保持腔內(nèi)最大空間。因淚小管斷裂常伴有眼瞼裂傷,故其周圍組織的整復(fù)縫合也很重要,應(yīng)盡可能恢復(fù)其解剖形態(tài),減少吻合口兩端的張力。若整形不好,瘢痕收縮后,多導(dǎo)致眼瞼和淚小點(diǎn)外翻,出現(xiàn)溢淚。留管與拔管時間可以根據(jù)年齡、病情而定,一般為3個月,以盡可能減少手術(shù)后瘢痕攣縮對手術(shù)造成的影響。

淚小管斷裂治療的最終目的是恢復(fù)淚液引流正確的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,同時使美容缺陷減少到最低程度[4]。本組29例患者均在手術(shù)顯微鏡下直接找到淚小管近淚囊側(cè)斷端,以腰麻管為支撐物行吻合術(shù),術(shù)后恢復(fù)淚道功能,療效較好。

[1]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:3038.

[2]周杰.創(chuàng)傷性下淚小管斷裂顯微鏡下修復(fù)45例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,11:366～367.

[3]李軍,周衛(wèi)亞,李宇.淚小管斷裂顯微吻合術(shù)67例臨床分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,31(3):157.

[4]張士璽.淚小管斷裂34例分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(5):430～431.