李蔭龍，邢淑麗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種無(wú)過(guò)量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合癥，病變由輕到重包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化4個(gè)病理過(guò)程。大多數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀，在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)有肝腫大，或 ALT、AST、ALP的輕度或中度增高。最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)為乏力，部分病人自覺(jué)有右上腹輕度不適、隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚瘙癢、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。進(jìn)展至失代償期的肝硬化患者可出現(xiàn)腹水、食管-胃底靜脈破裂出血、水腫以及肝性腦病的發(fā)作。近年來(lái)NAFLD的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，已成為我國(guó)常見(jiàn)的肝病之一。目前尚無(wú)治療NAFLD的特效手段，一些化學(xué)藥物的治療效果及安全性問(wèn)題尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)。而中醫(yī)藥治療NAFLD近年來(lái)取得了很好的發(fā)展，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療NAFLD的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)無(wú)“脂肪肝”這一病名，中醫(yī)古文獻(xiàn)中未見(jiàn)明確記載，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和大量中醫(yī)藥臨床實(shí)踐，可將其歸屬為“脅痛”、“積聚”等范疇，“十一五”國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將NAFLD的中醫(yī)病名定義為“肝癖”。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其由肝、脾、腎失養(yǎng)或虛損、氣血虧虛、情志失調(diào)、過(guò)食肥甘、感受濕毒、痰瘀互結(jié)等因素致病。楊欽河等［1］認(rèn)為，NAFLD早期以肝郁脾虛為主要病機(jī)，中期主要表現(xiàn)為痰濕內(nèi)阻，晚期突出表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)并兼正氣不足，分別對(duì)早中晚3期施以不同治法。徐學(xué)剛［2］認(rèn)為，飲食傷脾，脾虛生痰，痰阻氣滯，瘀血內(nèi)停，終致痰瘀阻滯于肝脈，痰瘀交結(jié)停滯而發(fā)病。謝維寧等［3］認(rèn)為，脂肪肝的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，其發(fā)生多由情志內(nèi)傷、肝木犯土，導(dǎo)致脾失運(yùn)化、內(nèi)生痰飲、阻滯氣機(jī)、肝脈不暢而成本病。

2 實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，NAFLD的發(fā)病主要與胰島素抵抗［4］、氧化應(yīng)激［5］、Caspase3 被激活［6］、肝鐵過(guò)載［7］、線粒體功能障礙［8］以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激［9］等因素有關(guān)，單味中藥以及復(fù)方針對(duì)以上病因也開(kāi)展了多方位的研究。方芳等［10］觀察黃芪提取物對(duì) NAFLD大鼠的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)組大鼠血清 AST、ALT、TC、LDL及肝組織 TG、TC和 MDA明顯降低，而肝組織 SOD活性升高，且肝臟脂肪變性和炎癥壞死程度明顯減輕，認(rèn)為黃芪對(duì)高脂飲食誘發(fā)的非酒精性脂肪肝病有預(yù)防作用，其機(jī)制與提高抗氧化能力有關(guān)。趙燕平等［11］觀察枳椇子對(duì) NAFLD大鼠肝臟病理?yè)p傷的防治作用，發(fā)現(xiàn)與模型組比較，高劑量枳椇子組能顯著降低大鼠肝指數(shù)，并明顯改善肝組織炎癥程度。王邦才等［12］采用泄?jié)峄龇接^察對(duì)NAFLD大鼠肝細(xì)胞色素P450ⅡE1表達(dá)及脂質(zhì)過(guò)氧化的影響，實(shí)驗(yàn)分為脂肪肝模型組、泄?jié)峄龇礁?、中、低劑量組，凱西來(lái)對(duì)照組和正常對(duì)照組共6組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瀉濁化瘀方高、中、低劑量組大鼠肝組織SOD活性、MDA含量、GSH含量與模型組相比差異均有顯著性（P＜0.05）。組織學(xué)觀察顯示，高、中劑量組明顯減輕肝臟脂肪變性程度，各組肝細(xì)胞P450ⅡE1表達(dá)與脂肪變性程度一致。洪素蘭等［13］研究肝舒樂(lè)片對(duì)NAFLD大鼠肝細(xì)胞線粒體能量代謝的影響，實(shí)驗(yàn)給予肝舒樂(lè)片干預(yù)高脂飼料誘發(fā)的NAFLD模型，光鏡下觀察大鼠肝組織病理形態(tài)和琥珀酸脫氫酶（SDHase）的表達(dá)，電鏡下觀察肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)并行立體計(jì)量學(xué)分析，檢測(cè)肝組織 TG、TC、FFA含量，并與對(duì)照組比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的肝組織脂肪變性與細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)明顯改善，免疫組化表明其顯著促進(jìn)脂肪肝細(xì)胞 SDHase的表達(dá)，同時(shí)肝組織TG、TC、FFA含量降低，與模型組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示，肝舒樂(lè)片能有效防治NAFLD，機(jī)理與增強(qiáng)肝細(xì)胞線粒體代謝能量相關(guān)。

3 臨床研究

3.1 辨證分型治療

本病臨床所見(jiàn)證型頗多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)家以主要病因病機(jī)為依據(jù)進(jìn)行分型治療。李少東等［14］運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)脂肪肝中醫(yī)藥治療涉及證型的文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)查分析，在明確提出脂肪肝辨證分型的25篇文獻(xiàn)中，證型出現(xiàn)頻率在5％以上的依次為痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、肝腎虧虛，且這5個(gè)證型的病例數(shù)占總數(shù)的83.54％，可以基本代表脂肪肝的證型特點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師張琪［15］辨證分為5型，肝郁乘脾犯胃型治以六君子湯合逍遙散加減，氣滯化火灼陰型治以自擬方清肝飲加減，肝郁氣滯血瘀型治以疏肝飲子合血府逐瘀湯加減，肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)型治以茵陳蒿湯合茵陳五苓散加減，肝腎陰虛型治以三味地黃湯合二冬湯加減。沈玉明［16］辨證痰濕內(nèi)阻型治以二陳湯合平胃散加減，肝郁氣滯型用柴胡疏肝散加減，血瘀阻絡(luò)型用血府逐瘀湯加減，肝腎陰虛型方用一貫煎合六味地黃丸加減，并指出臨床各型不是孤立存在，往往相互夾雜，須靈活應(yīng)用。

3.2 專方或自擬方及成藥治療

費(fèi)震宇等［17］用玉芩膠囊治療 NAFLD患者3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者的腰圍、肝脾 CT比值、ALT、AST均有明顯改善。婁少穎等［18］用自擬益氣散聚方治療NAFLD患者3個(gè)月，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，肝脾 CT比值上升，BMI、HOMA2-IR水平下降，TNF-a和血脂水平明顯下降，總有效率為 94.87％。王亞平等［19］用自擬加味降脂理肝湯以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后，患者的體重指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶及血脂均顯著降低，治療后B超評(píng)分明顯下降。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

楊磊等［20］在給予 NAFLD患者甘草酸二胺、還原性谷胱甘肽及肝水解肽靜脈注射的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑，主方柴胡疏肝散再加用活血化瘀藥，臨床總有效率顯著優(yōu)于單純西藥對(duì)照組（P＜0.05）。林仕群［21］以葡萄酸內(nèi)酯片、甘草酸二胺為對(duì)照組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬調(diào)脂湯加減治療66例NAFLD患者。2個(gè)月后結(jié)果顯示，2組均較治療前好轉(zhuǎn)，且治療組總有效率 83.3％，高于對(duì)照組的63.3％。林耿明［22］用肝得健膠囊為對(duì)照組，肝得健膠囊加降脂化痰自擬方為治療組，各治療3個(gè)月。結(jié)果顯示，治療組總有效率為 98.3％，對(duì)照組為60.0％，2組比較有顯著差異。

3.4 其他

汪夢(mèng)等［23］運(yùn)用 NPD-4AE型中藥離子導(dǎo)入儀治療NAFLD取得了一定的療效，在患者肝區(qū)前后主穴先行離子導(dǎo)入，藥方為自擬肝病2號(hào)方，正極選期門，負(fù)極選肝俞穴并隨證取穴。根據(jù)患者耐受程度而調(diào)頻，每日1次30min，療程共30d。結(jié)果顯示，總有效率和顯效率均優(yōu)于用水飛薊賓葡甲胺片200mg口服對(duì)照組。梁學(xué)林［24］在給予保肝降脂的基礎(chǔ)上采用中藥結(jié)腸透析治療，透析液由蒼術(shù)、香附、丹參等化瘀祛痰藥組成，每次60ml分3次保留灌腸，每月為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，總有效率及肝功、血脂各項(xiàng)指標(biāo)的改善均優(yōu)于單純保肝降脂常規(guī)處理，對(duì)口服中藥不耐受的患者不失為一種新療法。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在目前缺乏完全有效、作用肯定的藥物，西藥或存在不同程度的副作用或降脂效果不理想的情況下，中醫(yī)藥在因人因證、毒副作用小的基礎(chǔ)上顯示出較好的療效和廣闊的發(fā)展前景。在當(dāng)代中醫(yī)藥現(xiàn)代化環(huán)境下，突出的不足是在中藥復(fù)方藥理作用機(jī)制及基礎(chǔ)病理生理方面缺乏客觀的證據(jù)，辨證分型及療效評(píng)定無(wú)統(tǒng)一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)等。目前應(yīng)加強(qiáng)藥理實(shí)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究及規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，積極利用已證明的研究成果，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取長(zhǎng)補(bǔ)短，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥作用。

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