徐存美 王秀蓮 栗 鵬*

（1 錫林浩特市人民醫(yī)院內(nèi)科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000；2 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU病房，內(nèi)蒙古 包頭 014030；3 內(nèi)蒙古消化病研究所，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

腸息肉有癌變的可能，尤以腺瘤性息肉的癌變率為最，但腸息肉多無明顯的臨床表現(xiàn)，隨著內(nèi)鏡的廣泛使用，腸息肉的檢出率也不斷增加。就大腸息肉而言，一般有條件者，均應(yīng)予以摘除，內(nèi)鏡治療因其經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、操作簡單等特點被廣泛運用于腸息肉的切除治療。常根據(jù)息肉的部位、形態(tài)及息肉的大小等臨床特點選擇不同的內(nèi)鏡治療方法，其中又以高頻電凝電切術(shù)為最常用的方法[1]?，F(xiàn)將2008年12月至2010年12月于我院就診的60例內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)并治療的大腸息肉患者的臨床資料及隨訪結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者，男40例，女20例，年齡9～76歲，主要以便血、黏液血便為主要臨床癥狀就診（14例），其次是腹痛、腹脹、大便次數(shù)增多等癥狀（46例）。多發(fā)息肉25例，最多者有20余枚；單發(fā)息肉35例，共約123枚。最大息肉為6.0cm×4.0cm，最小為0.3cm×0.6cm；息肉直徑≤1.0cm者100枚（81.3%），1cm＜息肉直徑≤2cm者15枚（12.2%），息肉直徑＞2.0cm者8例（6.5%）。其位置分布以直腸及乙狀結(jié)腸為最多（64枚，52.0%），依次下來是橫結(jié)腸（33枚，26.8%）、降結(jié)腸（18枚，14.6%）以及升結(jié)腸（8枚，6.5%）。按病理活檢分類，則以乳頭狀腺瘤為最（27例，45.0%），依次下來為炎性息肉（21例，35.0%）、絨毛狀腺瘤（6例，10.0%）、混合性腺瘤（5例，8.3%）以及幼年型息肉（1例，1.7%）。

1.2 治療方法

根據(jù)息肉的部位、大小及形態(tài)等特點選擇不同的內(nèi)鏡治療方法，主要有高頻電凝電切術(shù)、高頻電灼術(shù)及活檢鉗咬除等。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪觀察經(jīng)內(nèi)鏡治療后的臨床療效，包括息肉的復(fù)發(fā)及癌變率，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1 本組病例中，44例患者行高頻電凝電切術(shù)，13例患者行微波凝固術(shù)治療，3例患者行活檢鉗咬除，123枚息肉全部摘除。

2.2 息肉電切后大多出現(xiàn)局部少量滲血，多能自行停止而無需特殊處理。7例患者出現(xiàn)電切中出血，但均在內(nèi)鏡治療下得到有效控制，未出現(xiàn)需輸血或手術(shù)治療病例。內(nèi)鏡治療中的止血方法有于局部噴灑或注射腎上腺素，或用尼龍線圈套結(jié)扎，或用止血夾等[2]。

2.3 本組中最常見的病變是乳頭狀腺瘤，占45.0%，其次是炎性息肉，占35.0%。全瘤病理證實，部分腺體發(fā)生癌變2 例，行手術(shù)予以切除，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組共隨訪病例55例，隨訪率達(dá)91.7%，并復(fù)查腸鏡。隨訪時間6～60 個月，平均26個月。其中9例隨訪患者息肉復(fù)發(fā)，再次在內(nèi)鏡下行電切治療。

3 分析及討論

大量流行病學(xué)資料顯示，大腸息肉的男性檢出率高于女性。直腸及乙狀結(jié)腸為大腸息肉的好發(fā)部位。大腸息肉以乳頭狀腺瘤為最。

大腸息肉是一種癌前病變，其復(fù)發(fā)率及癌變率均較高。大量的研究資料表明，腺瘤的癌變率最高，其癌變率達(dá)1.4%～9.4%。在本組資料中的癌變率為3.3%，與此相符。從腺瘤發(fā)展到癌大概需要花10年的時間，是一個逐漸演變的過程。傳統(tǒng)的治療方法多采用外科手術(shù)治療，但對其術(shù)后復(fù)發(fā)較難處理。內(nèi)鏡下切除治療因其經(jīng)濟、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點被廣泛運用于腸息肉的切除治療，解決了以往外科手術(shù)無法處理的難題。

目前內(nèi)鏡下治療大腸息肉的方法有很多，且每種方法都有幾種不同的治療方式，常根據(jù)設(shè)備的特點，息肉的解剖部位、數(shù)目、大小、形態(tài)以及息肉表面和基蒂的特征等選擇最適宜的治療手段。不同的方法各有其優(yōu)勢，我們認(rèn)為高頻電凝電切術(shù)對組織的破壞較小，有利于收回全瘤進(jìn)行病理檢查。微波凝固術(shù)則較難取得滿意的活組織以作病檢。對微小無蒂或亞蒂的息肉（直徑＜ 0.5cm），可直接在腸鏡下用活檢鉗摘除（單發(fā)息肉）或行微波凝固術(shù)治療（多發(fā)息肉），若是多發(fā)息肉大小不一則采用高頻電凝電切術(shù)；對于直徑＞ 0.6cm的有蒂或亞蒂息肉根據(jù)日本山田分類，Ⅲ型與Ⅳ型采用高頻電一次切除，Ⅰ型和Ⅱ型根據(jù)具體情況分次切除，若殘基較大，則輔以高頻電灼術(shù)或微波凝固術(shù)予以徹底治療；對于寬基蒂息肉行微波治療時，應(yīng)施以灼燙并達(dá)黏膜水平面為宜，以避免術(shù)后潰瘍出血或影響創(chuàng)面的愈合時間，對亞蒂腺瘤燒灼面深度可適當(dāng)放寬。若息肉較大很難懸空于腸腔時，則選用息肉與腸壁密切接觸法予以切除，并使息肉接觸腸壁面積＞切割面積，避免損傷對側(cè)腸壁。對于巨大廣蒂息肉或癌變不宜選用內(nèi)鏡下切除者，則取活檢組織送病理診斷，以后行手術(shù)治療。根據(jù)息肉解剖部位、大小、數(shù)目、以及頭端指向選擇直接圈套法、順套法、逆套法或分次圈套法予以切除。對于術(shù)中不能離斷的蒂息肉，不應(yīng)強行收緊圈套器將其蒂部離斷，避免電凝不徹底而導(dǎo)致出血，只需將蒂部圈套器收入組織內(nèi)，術(shù)后自會因組織缺血壞死、潰瘍而自行脫落。本組1 例降結(jié)腸近脾曲處直徑為2.5 cm 的蒂息肉，術(shù)中未能完全離斷，術(shù)后一周復(fù)查息肉已脫落。

內(nèi)鏡治療大腸息肉最常見的并發(fā)癥是出血及穿孔，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察凝切部位是否有出血，若有出血應(yīng)及時處理。治療結(jié)束盡量抽盡腸內(nèi)氣體，以免術(shù)后誘發(fā)腸穿孔，本組全部病例均無出血或腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)前應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備，做到清潔無殘渣，并保證達(dá)到充分換氣，本組病例均以甘露醇做腸道準(zhǔn)備，未出現(xiàn)氣體爆炸。術(shù)后患者應(yīng)避免過早進(jìn)食，避免誘發(fā)遲發(fā)性出血及穿孔。本組患者術(shù)后均禁食24h，流質(zhì)飲食2～3d，術(shù)后1周根據(jù)切除息肉的解剖部位、大小、形態(tài)等特征決定是否復(fù)查及復(fù)查的方法。

由于大腸息肉的臨床表現(xiàn)不顯著，因此內(nèi)鏡治療后的隨訪多通過腸鏡檢查完成，但因術(shù)前準(zhǔn)備及檢查過程中的痛苦，使患者的依從性受到限制，增加了術(shù)后隨訪的難度，因此應(yīng)制定出合理、簡便、痛苦較小的復(fù)查方案，以保證隨訪的順利進(jìn)行。復(fù)查可發(fā)現(xiàn)初診遺漏和復(fù)發(fā)病灶，能及時發(fā)現(xiàn)并處理新的病變。術(shù)后首次隨訪時間應(yīng)根據(jù)切除息肉的情況具體而定，炎性息肉一般時間可稍長，6～12個月；腺瘤性息肉因其復(fù)發(fā)率及癌變率較高，則隨訪時間以術(shù)后3～6個月復(fù)查一次為宜。復(fù)查2～3次后根據(jù)情況再決定是否繼續(xù)隨訪及隨訪時間。研究表明，年齡越大其復(fù)發(fā)率及癌變率越高，因此對高齡及多發(fā)較大息肉或?qū)捇傧⑷獾牟±S訪間隔時間應(yīng)適當(dāng)縮短，而非腫瘤性息肉且無異型增生者，因無惡變可能，則不必常規(guī)復(fù)查，以避免造成不必要的痛苦及資源浪費。

[1] 吳和順,陳鍵林,馬佩炯,等.內(nèi)鏡下高頻電凝切除大腸息肉512例臨床分析[J].實用全科醫(yī)學(xué),2008,6(5)：477-478.

[2] 汪朝惠,王艷惠,楊凱成.內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)治療大腸息肉895例臨床分析[J].臨床研究,2009,47(15)：128-129.