崔志才

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院普外科，吉林 松原 138000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）又稱肝膽管結(jié)石，是我國(guó)常見而難治的膽道疾病[1]，在亞洲的東亞和東南亞一帶國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率很高。肝內(nèi)膽管結(jié)石，其病因復(fù)雜，但與膽道感染、膽汁停滯、膽道蛔蟲、膽管解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石在病理演變過程中，可以并發(fā)慢性炎癥和急性感染，如化膿性膽管炎、肝膿腫、全身膿血癥、膽道出血等。另外，肝膽管長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激也可發(fā)生癌變[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)術(shù)式改進(jìn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治效果有了顯著的提高，特別在結(jié)石的病理、診斷、術(shù)式選擇等方面作了大量的研究，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的外科治療有了很大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下，供同道們商榷。

1 狹窄膽管切開成形，膽管腸內(nèi)引流術(shù)

本術(shù)式是最基本的方法，應(yīng)切開狹窄的部位，沿膽總管向上切開甚至可達(dá)Ⅱ級(jí)膽管，在直視下或通過術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，在取石過程當(dāng)中，對(duì)于肝門部膽管狹窄要充分切開狹窄進(jìn)行矯正縫合，狹窄嚴(yán)重者需行肝門膽管空腸吻合[3]；狹窄常發(fā)生在肝門部膽管分叉處和左膽管、有單處環(huán)形狹窄和多處狹窄，左肝內(nèi)膽管狹窄位Ⅰ、Ⅱ級(jí)分支，要切開狹窄矯形后行膽管空腸吻合，狹窄分于Ⅱ級(jí)分支以上視情況行肝部分切除加擴(kuò)大肝內(nèi)外膽管空腸吻合。右肝內(nèi)膽管Ⅰ、Ⅱ級(jí)狹窄可切開Ⅰ級(jí)肝管或切開右肝管組織顯露Ⅱ級(jí)肝管，對(duì)狹窄部分切開并擴(kuò)大肝內(nèi)外膽管空腸吻合。肝門部膽管狹窄切開整形后的膽腸引流以Roux-en-y術(shù)式為基本術(shù)式，膽腸吻合術(shù)式有膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)、間置膽總管十二指腸吻合術(shù)等?？傊?，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況、決定術(shù)式。

2 肝膽管切開探查取石，T管引流

自Kehr1889年創(chuàng)用膽道探查置T管引流術(shù)至今一直作為經(jīng)典術(shù)式常規(guī)使用。該術(shù)式具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最常用方法、治療效果取決于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，適用于肝內(nèi)結(jié)石少，位于Ⅱ級(jí)膽管的結(jié)石，無明顯肝內(nèi)膽管狹窄及肝臟實(shí)質(zhì)病變，膽總管下段通暢者，可優(yōu)先選用。據(jù)黃權(quán)報(bào)道[4]，采用該術(shù)式治療效果治愈率可達(dá)85.4%。對(duì)肝內(nèi)膽管狹窄和Ⅱ級(jí)以上的復(fù)雜結(jié)石盡量在膽道鏡的直視下，切開膽管直達(dá)左右肝管分叉處甚至更高部位，在直視下取凈結(jié)石，防止遺漏。譚毓銓等人認(rèn)為[5]，在合并有肝外膽管結(jié)石及梗阻性膽管炎時(shí)，往往采用該術(shù)式。

3 肝部分切除術(shù)

早在50年代，黃志強(qiáng)教授通過大量的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床病理學(xué)觀察，認(rèn)識(shí)到肝內(nèi)膽管結(jié)石是一肝內(nèi)節(jié)段性病變，相應(yīng)肝組織萎縮和喪失功能，提出肝葉切除術(shù)有計(jì)劃地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功地實(shí)行了該類手術(shù)，是Ⅱ級(jí)膽管以上的多發(fā)性結(jié)石，各種手段難以取凈，也是難解決膽管狹窄、嚴(yán)重梗阻畸形形成因素，易致術(shù)后膽汁淤滯、結(jié)石復(fù)發(fā)，以及膽源性肝膿腫形成有惡變傾向等。特別在近年來國(guó)內(nèi)外的資料表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的各種治療方法中，肝部分切除術(shù)的治療效果最好，近期和遠(yuǎn)期治療效果明顯優(yōu)于其他方法，結(jié)石復(fù)發(fā)率、病死率、繼發(fā)性膽管硬化和膽管腺癌的發(fā)生率等幾項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于其他治療方法[6]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和治療水平的提高，以及纖維膽道鏡的應(yīng)用，對(duì)某些經(jīng)嚴(yán)格選擇的合并急性膽管炎、重癥急性膽管炎、膽源性肝膿腫、梗阻性黃疸和膽道大出血的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可酌情施行急性肝切除手術(shù)、避免再次手術(shù)[7]，臨床效果好。

4 內(nèi)鏡手術(shù)治療

盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療效果已明顯提高，但不管任何一種術(shù)式都不能完全避免結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，但實(shí)踐表明，使用纖維膽道鏡可以提高肝膽管結(jié)石的外科療效[8]。據(jù)俞亞紅、盧興培報(bào)道[9]，術(shù)中術(shù)后利用纖維膽道鏡取石成功率99.04%。隨著內(nèi)鏡治療的推廣及完善，外科手術(shù)技術(shù)加用纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，即發(fā)揮內(nèi)鏡外科技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又克服外科手術(shù)的盲區(qū)，而外科手術(shù)又為內(nèi)鏡治療建造一條通向膽道的徑路，如此二者相輔相成，取得最滿意效果[10]。

5 其他方法

隨著肝移植手術(shù)的日趨成熟，對(duì)于肝膽管結(jié)石合并膽管炎或復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，雖經(jīng)多次取石或采用其他治療方法都無法解決又反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重或合并有黃疸腹水、消化道出血、肝功能損害嚴(yán)重的晚期患者，只有行肝移植術(shù)才能挽救患者生命。臨床可采用肝移植治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，國(guó)外已有成功報(bào)道。另外治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方法還有經(jīng)口腔應(yīng)用膽道鏡取石，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡激光碎石（PTCSL）。還有微爆破、等離子液電、超聲波碎石及中西醫(yī)結(jié)合等治療方法已應(yīng)用臨床。

綜上所述，是筆者對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療一點(diǎn)新認(rèn)識(shí)，供同道們?cè)诮窈笈R床實(shí)踐中進(jìn)一步充實(shí)和完善。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：547-549.

[2] 袁玖,黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝管癌的病理組織學(xué)改變[J].中華病理學(xué)雜志,1982,11(2)：95.

[3] 周寧新,萬濤.肝膽管結(jié)石病外科治療的臨床術(shù)式選擇[J].臨床外科雜志,2005,13(7)：405.

[4] 黃權(quán).44例肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄的外科治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2002,13(2)：53-55.

[5] 譚毓全,王光民.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2005,13(7)：399-340.

[6] 黃志強(qiáng),劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療(40年回顧)[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志,1997,17(3)：140-142.

[7] 楊國(guó)棟,龍運(yùn)志,聶紹良,等.急性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可行性分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(8)：599-601.

[8] 王德盛,竇科峰,高志清,等.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科綜合治療[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(4)：273-274.

[9] 俞亞紅,盧興培.肝內(nèi)膽管結(jié)石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2006,14(12)：805.

[10] 張寶善.術(shù)后肝膽管殘石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2005,13(7)：406-407.