農(nóng)村居家腹膜透析患者生活質(zhì)量影響因素與護理對策

鄭淑萍 張亞慧

（邵陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 邵陽 422000）

隨著人民生活水平的不斷提高，農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的逐步健全，農(nóng)村終末期腎病患者透析人群不斷壯大，選擇腹透的患者日趨增多。邵陽市腹膜透析治療中心目前管理的300余例腹透患者中農(nóng)村患者占54%，因農(nóng)村患者居住地常交通不便，家庭經(jīng)濟條件相對較差、醫(yī)療報銷比例低（40%左右，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊門診報銷比例在90%左右），患者文化程度低，接受能力較差，衛(wèi)生狀況差，疾病基礎狀況差，并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差于城鎮(zhèn)患者,其中腹膜炎、營養(yǎng)不良、貧血、心力衰竭等并發(fā)癥及抑郁成為影響農(nóng)村腹透患者生活質(zhì)量的主要因素。為進一步提高農(nóng)村腹透患者的生活質(zhì)量，筆者對其影響因素與護理對策進行回顧性分析，針對影響因素制定相應的護理措施。

1 臨床資料

選取2002年6月至2010年12月在邵陽市中心醫(yī)院接受腹透治療現(xiàn)存的127例農(nóng)村患者，所有患者均為終末期腎病，居家維持性腹透，生活自理，腹透治療時間3個月～8年不等。其中原發(fā)病慢性腎小球腎炎75例、慢性梗阻性腎病20例、糖尿病腎病15例、高血壓12例、狼瘡性腎炎5例，男性52例、女性75例，年齡18～78歲，平均年齡（52.62±16.5）歲，文化程度：小學78例，初中及高中45例，中專及以上4例。127例患者中曾患腹膜炎45例（35.4%），用主觀綜合性評估法（SGA）篩選出營養(yǎng)不良83例（65.4%），輕度貧血32例（25.2%）、中度貧血57例（44.9%）、重度貧血11例（8.7%），心功能衰竭29例（22.8%），用Hamiton抑郁等級量表，采用統(tǒng)一的指導用語，由患者自行填寫或指導提問方式進行問卷調(diào)查，篩選出輕中度抑郁患者62例（48.8%），重度抑郁3例（2.4%）。

2 原因分析及護理對策

2.1 腹膜炎的原因分析及護理對策

2.1.1 原因分析

腹膜炎的發(fā)生與多種因素有關，主要與患者的抵抗力低下、無菌操作不嚴格、腹透管與連接短管拆接時被細菌污染或腸道寄生菌穿過腸壁進入腹腔造成感染等有關[1]，而外源性感染即接觸污染是發(fā)生腹透相關腹膜炎的最主要原因[2]。本組患者中有45例（35.4%）曾發(fā)生腹膜炎，其中41例因透析時間延長無菌觀念逐漸淡薄，存在僥幸心理，如洗手不規(guī)范、換液操作時未戴口罩、出口處護理不當導致出口感染、家庭及個人衛(wèi)生狀況差、為節(jié)約費用復用碘伏帽、使用包裝破損的腹透液等；1例腹透管近鈦接頭連接處破損未及時返院處理；1列感染前有長期便秘史；2例感染前有飲食不當腹瀉史。

2.1.2 護理對策

①加強患者的教育與培訓，重視透前教育、植管住院階段的教育與培訓，對患者及家屬均進行教育。透前利用宣傳欄、健康教育處方、口頭教育等形式進行，置管住院階段利用培訓書本《腹透居家指導》、多媒體播放操作錄像、專題講座、腹透護士一對一教育的形式將腹透7d培訓內(nèi)容逐步傳授給患者及家屬，內(nèi)容包括居家腹透環(huán)境與用物準備、標準的六步洗手法、無菌操作原則、換液操作步驟、出口處護理、人工肛袋的使用（洗澡的護理）、出口處感染、腹膜炎的臨床表現(xiàn)、遇到問題時的處理等，必須教會所有患者什么是污染，以及對污染作出恰當?shù)姆磻ㄈ绻雇腹艿哪┒宋廴?，要到中心來更換導管）。制定評估考核標準，出院前對患者進行理論與操作考核，85分以上為合格，85分以下進行針對性培訓。②由專職腹透護士對患者進行強化教育，通過門診隨訪、電話隨訪等對患者進行評估考核，對腹膜炎的預防知識進行強化，以引起患者的高度重視，對隨訪中依從性不好的患者進行針對性教育。③加強患者的管理：為患者建立健康檔案，實施門診隨訪、電話隨訪等；建立腹透相關感染登記，收集有關資料，分析患者感染原因，感染高發(fā)季節(jié)適時予以提醒；每周對在院腹透患者進行腹透知識講座；每年召開腹透腎友會進行專題教育，督促患者按時復診，遵從醫(yī)囑，預防感染。④指導患者注意飲食衛(wèi)生，保持適當運動，增加膳食纖維的攝入，預防腹瀉和便秘，出現(xiàn)腹瀉與便秘時及時咨詢醫(yī)師處理。⑤加強營養(yǎng)，適當運動，增強身體抵抗力。

2.2 營養(yǎng)不良的原因分析與護理對策

2.2.1 原因分析

①蛋白質(zhì)、能量攝入不足：精神、心理因素的影響患者出現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至長期失眠，從而導致厭食；聚集于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物可通過外周和中樞神經(jīng)引起食欲不振；其他藥物如鐵劑的胃腸道反應等。②蛋白質(zhì)和氨基酸丟失：腹透患者平均每日丟失蛋白質(zhì)（8.8±0.5）g[3]；潛在失血；蛋白尿等。③蛋白質(zhì)合成減少，分解代謝增加[3]。④患者及家屬因經(jīng)濟原因減少透析劑量，不了解充分透析的重要性、不重視飲食。

2.2.2 護理對策

①指導患者合理飲食，保證每日蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，蛋白質(zhì)攝入按體質(zhì)量0.8～1.0g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋白、牛奶、瘦肉、魚等；指導患者增進食欲的方法：適當運動、烹飪時適當放入調(diào)味品如辣椒、姜、大蒜、蔥、胡椒粉等。②指導患者盡可能維持充分透析，不擅自減少透析劑量。③加強患者管理與教育，利用門診隨訪、電話隨訪時給予飲食評估與指導，腹透治療中心擺放食物模型、張貼飲食宣傳欄，發(fā)放健康教育飲食指導處方。④每年組織召開腎友會對患者及家屬進行集中教育，普及飲食健康知識，每周對在院的腹透患者進行多媒體健康教育，單獨教育等，使患者及家屬了解營養(yǎng)不良的危害，提高患者及家屬的重視程度。

2.3 貧血的原因分析與護理對策

2.3.1 原因分析

腹透患者的貧血是由多種因素造成的：①腎臟促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，使紅細胞生成減少；②血液中潴留的代謝產(chǎn)物如肌酐、尿素氮等可通過某些機制使紅細胞生存時間縮短；③患者透析不充分食欲減低、惡心、嘔吐等造成營養(yǎng)不良致使鐵及葉酸等造血原料缺乏；④患者遵醫(yī)性不良，不了解糾正貧血的重要性，未按醫(yī)囑注射EPO、服用鐵劑、葉酸等。

2.3.2 護理對策

加強患者有關防治貧血的知識宣教，讓患者了解貧血對其生存質(zhì)量的影響，督促患者遵從醫(yī)囑，按時注射EPO，正確服藥，定期復診、復查。

2.4 心力衰竭的原因分析與護理對策

2.4.1 原因分析

①水、鈉潴留引起容量負荷（前負荷）過重；②高血壓引起的壓力負荷（后負荷）過重；③尿毒癥心肌病引起心肌收縮力降低等。心力衰竭的誘發(fā)因素最常見的是感染，特別是呼吸道感染，水、鈉輸入過多，貧血等[3]。

2.4.2 護理對策

①應該強調(diào)透析脫水的重要性，指導患者在控制水鹽攝入的基礎上根據(jù)水腫情況調(diào)整透析液濃度、透析劑量或采取IPD等方法清除體內(nèi)多余的液體；②指導患者加強營養(yǎng)，適當運動，勞逸結(jié)合，預防感冒；③嚴格限制水鈉的攝入，注意保持液體平衡，每日食鹽攝入應＜3g，入液量的計算等于前1天尿量+超濾量+500mL；④指導患者控制水鹽的技巧，如使用帶刻度的水杯，喝涼水，小口喝，少咽下多漱口，咀嚼口香糖，含冰塊等，避免吃臘制品、腌菜及一些熟食、醬味料等。⑤加強健康宣教，指導患者正確用藥，控制好血壓，積極防治貧血。

2.5 焦慮的原因分析與護理對策

2.5.1 原因分析

腹透在延長患者生存時間的同時也改變了患者的生活方式，患者在適應新的生活方式的過程中承受了巨大的心理壓力，如昂貴的醫(yī)療費用，透析過程中出現(xiàn)的諸多身體反應和軀體癥狀造成的精神壓力等，導致他們出現(xiàn)了諸多心理或精神問題，其中抑郁最常見[4]。姚璐等[5]，用Hamiton抑郁量表對88例CAPD患者進行評估，發(fā)現(xiàn)腹透患者普遍存在抑郁，該組患者抑郁發(fā)生率為34.1%，且抑郁水平與生活質(zhì)量有關。本組患者抑郁發(fā)生率明顯高于上述報道數(shù)據(jù)，輕中度抑郁62例（48.8%），重度抑郁3例（2.4%），與患者處于農(nóng)村家庭條件有限、需長期治療、醫(yī)療費用昂貴及疾病所帶來的身體反應和軀體上的不適、家庭社會支持不夠等有關。

2.5.2 護理對策

①鼓勵患者保持樂觀心態(tài)，加強護患溝通，充分理解患者感受，給予舉例疏導，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②鼓勵患者主動學習透析治療有關知識，遵從醫(yī)囑，減少并發(fā)癥的發(fā)生，學習越多，對如何生活好、讓治療效果更好考慮越多，康復越好。③加強健康宣教，鼓勵患者保持適當?shù)倪\動，從事力所能及的活動，如散步、從事家務活動、看護小孩、種菜等，鼓勵患者盡可能回歸社會，繼續(xù)去實現(xiàn)自己的夢想；對家屬同時進行心理疏導，指導家屬如何積極應對家庭壓力、關心支持患者的同時，創(chuàng)造自己的價值。④與患者及家屬一起制定康復目標，鼓勵患者自我管理，讓家屬能安心工作以保障家庭經(jīng)濟來源。⑤加強患者的隨訪管理，建立良好的護患關系，注意溝通技巧，提高溝通效果，在門診復診時可請內(nèi)行患者說教，及時疏導患者抑郁心理。

3 小 結(jié)

綜上所述，通過加強對農(nóng)村腹透患者的管理與教育，落實透前透后各階段的健康教育，為患者建立健康檔案，設立專職腹透護士，通過腹透知識講座、門診隨訪、電話隨訪、腎友會等與患者保持密切聯(lián)系，給患者及家屬及時提供心理支持、強化教育透析有關知識，有利于提高患者的依從性，如督促患者遵從醫(yī)囑用藥、有效控制血壓、積極糾正貧血、遵守安全換液操作原則、注意個人衛(wèi)生、水鹽控制、加強飲食營養(yǎng)、按時復診等，以減少患者腹膜炎、營養(yǎng)不良、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，減少不必要的經(jīng)濟支出；鼓勵患者回歸社會，做力所能及的事，增強患者自我價值感，以減輕患者抑郁心理，提高患者生活質(zhì)量。在做好農(nóng)村腹透患者教育與管理的同時也期待政府能對農(nóng)村患者醫(yī)療保險加大投資，提高報銷比例，減輕患者經(jīng)濟壓力。

[1] 高雅琨.腹膜透析患者洗手依從性與腹膜炎相關分析[J].護理實踐與研究,2010,7(9)：18-19.

[2] 張俊霞.腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響因素及護理對策[J].護理實踐與研究,2010,7(2)：56-57.

[3] 余學清.腹膜透析治療學[M].北京：科學技術文獻出版社,2008：174-190.

[4] Wuerth D,Finkelstein SH,Ciarcia J,et al.Identification and treatment of depression in a cohort of patients maintained on chronic peritoneal dialysis[J].Am J Kidney Dis,2001,37(5)：1011-1017.

[5] 姚璐,周宇彤,汪濤.腹膜透析患者的抑郁水平與生活質(zhì)量的相關性分析[J].中華護理雜志,2005,40(6)：473-474.