注射劑給藥途徑分析

吳潔芳

（廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510170）

當(dāng)前，我國(guó)的不合理用藥狀況堪憂，注射劑的不當(dāng)應(yīng)用引起的藥品不良反應(yīng)的案例頻頻見(jiàn)報(bào)。注射劑的說(shuō)明書(shū)雖在給藥途徑作了規(guī)定，但在原因解釋上缺項(xiàng)，給藥途徑的依據(jù)缺少結(jié)合藥品的理化性質(zhì)、人體的生理解剖特點(diǎn)作闡明。注射劑品種多，用法多樣，有臀肌肌內(nèi)注射、上臂三角肌肌內(nèi)注射、皮下注射、穴位注射、鞘內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、心腔內(nèi)注射、靜脈推注、靜脈滴注等[1,2]，知識(shí)點(diǎn)多。沒(méi)有給出一定規(guī)律，因而存在著不理解用藥機(jī)制而憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)處方及審方的行為，造成臨床用藥不合理，甚至釀成醫(yī)療事故。

針對(duì)上述原因，為使藥師、醫(yī)師能更好地理解注射劑的給藥途徑，減少臨床不合理用藥。整理廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院279種注射劑說(shuō)明書(shū)的[用法用量]項(xiàng)，把注射劑的給藥途徑用Excel表格整理為一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。從中篩選出具有相同的給藥途徑注射劑，結(jié)合其理化性質(zhì)、藥理作用、溶媒、人體的生理解剖特點(diǎn)，臨床不當(dāng)用藥時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，詮釋注射劑給藥途徑的理論基礎(chǔ)，尋找規(guī)律，供大家參考。具體分靜脈給藥、不能靜脈給藥及其他情況進(jìn)行分析如下。

1 靜脈給藥

靜脈給藥分靜脈推注與靜脈滴注，優(yōu)點(diǎn)是藥品直接進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，沒(méi)有吸收過(guò)程，生物利用度高；減少對(duì)局部組織的剌激，易為患者所接受；給藥劑量相對(duì)較大，起效快，適用于重癥患者的救治。靜脈滴注給藥緩慢，可以觀察機(jī)體的反應(yīng)調(diào)整給藥量，若發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，可以立即停藥，如青霉素等較易引起過(guò)敏的藥品多數(shù)采用滴注；而靜脈推注給藥速度快，多用于危重患者的搶救。

1.1 可由靜脈給藥的注射劑有大部分，原因?yàn)槌贁?shù)起局部作用的藥物外，大部分藥物要被吸收進(jìn)入血液循環(huán)后，借助血液循環(huán)的運(yùn)輸?shù)竭_(dá)靶組織，靶器官，靶細(xì)胞而發(fā)揮作用，所以注射劑中除了混懸劑，油劑、疫苗等少數(shù)藥品外，大多數(shù)藥品能直接進(jìn)入血管。統(tǒng)計(jì)279種注射劑中，能靜脈給藥的有232種，占總量的83.15%。

1.2 只能用靜脈給藥的注射劑

說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有標(biāo)明肌內(nèi)注射，只能用于靜脈給藥的注射劑有121種，占279種注射劑的總數(shù)的43.37%。這121種注射劑有抗微生物類(lèi)中的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，硝咪唑類(lèi)，酰胺醇類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素；抗心率失常類(lèi)；大部分急救類(lèi)；大部分抗腫瘤類(lèi)；靜脈麻醉藥；氨基酸及其他能量代謝藥品；調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡藥；部分生物制品（如白蛋白）；質(zhì)子泵抑制劑；部分消炎解毒的中成藥等24類(lèi)藥物。原因是：①藥物的分子結(jié)構(gòu)大，通過(guò)肌肉吸收進(jìn)入血管較難，易積蓄在肌內(nèi)注射的局部，形成腫塊，引起局部刺激。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)、白蛋白等大分子藥物不能肌內(nèi)注射[3]。②藥物注射時(shí)能引起注射部位的血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致肌肉壞死，如急救藥中的去甲腎上腺素，因其為強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥，通過(guò)α受體激動(dòng)，引起血管極度收縮，因此不能肌內(nèi)注射[4]。③一些急救類(lèi)藥品必須通過(guò)靜脈給藥達(dá)到快速起效的目的，如異丙腎上脈素，多巴胺，多巴酚丁胺，硝普鈉等。④大部分抗腫瘤藥物的毒性較大，若通過(guò)肌內(nèi)注射吸收會(huì)對(duì)肌內(nèi)注射部位的正常組織造成毒害，而且生物利用度相對(duì)較少，療效差。⑤藥物的酸、堿度、滲透壓等較肌體大，因肌肉內(nèi)所含的組織液有限，緩沖能力遠(yuǎn)不如循環(huán)系統(tǒng)的血液，所以這類(lèi)注射劑在肌內(nèi)注射時(shí)會(huì)引起注射部位的強(qiáng)烈刺激性疼痛及硬塊，甚至局部組織壞死。此類(lèi)藥品有碳酸氫鈉、濃氯化鈉、50%葡萄糖、甘露醇、葡萄糖酸鈣（以及各種鈣鹽）、氯化鉀（包括各種鉀鹽）、維生素C、止血芬酸（包括各種酸制劑）、喹諾酮（酸堿兩性藥物）類(lèi)、氨基酸類(lèi)等。⑥一些生物堿鹽類(lèi)注射液若經(jīng)肌內(nèi)注射，因pH值的改變，易游離出生物堿，極性下降，而肌肉組織的極性較高，根據(jù)相似相容原理，難以吸收，如鹽酸嗎啡，其用法僅可以靜注及皮下注射（皮下為脂肪組織，極性低）。同理，安定、氯霉素也為脂溶性藥物，其注射液不宜肌內(nèi)注射，若肌內(nèi)注射易發(fā)生注射部位硬結(jié)而且吸收不穩(wěn)定。⑦抗血栓藥品不能用肌內(nèi)注射，否則會(huì)引起注射部位內(nèi)出血而引起淤血，如肝素鈉僅用于靜脈及皮下給藥。⑧新生兒的肌肉組織較少，藥物的吸收的速度取決于注射部位的血流速度和血流量，因新生兒的肌內(nèi)注射效果差，故小兒注射給藥多數(shù)用靜脈給藥。

1.3 不能靜脈推注的注射劑

不能用靜脈推注，要用溶媒稀釋后緩慢滴注的注射劑有：①阿米卡星、慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)抗生素有神經(jīng)肌肉阻滯作用而導(dǎo)致呼吸肌松弛，引起呼吸抑制；②氯化鉀、硫酸鎂、青霉素鉀鹽如用推注有心臟傳導(dǎo)阻滯的作用，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致死亡；③氨茶堿、苯妥英納、利多卡因、維生素K1等靜脈推注時(shí)，若速度過(guò)快會(huì)引起患者死亡；④速尿、利尿酸鈉靜脈推注速度過(guò)快也會(huì)引起突發(fā)性耳鳴、耳聾。

因此上述注射劑靜脈給藥時(shí)不得靜脈推注，只能用于稀釋后緩慢靜脈滴注，以策安全。

2 不能靜脈給藥

注射劑如藥物的油溶液、混懸液、疫苗等禁用于靜脈給藥，篩選出不能靜脈給藥的注射劑有47種，占279種注射劑總數(shù)的16.85%。包括大觀霉素、鏈霉素、金黃色葡萄球菌濾液、卡介苗多糖、乙型肝炎疫苗、胰激肽原酶、甲硫酸新斯的明、黃體酮、己烯雌酚、維D果糖酸鈣等47種藥品，歸類(lèi)分析如下。

2.1 若藥品快速進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)會(huì)引起呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物

氨基糖甙類(lèi)中的大觀霉素和鏈霉素，主要原因是氨基糖甙類(lèi)藥物的極性大，肌肉組織周?chē)慕M織液極性大，依相似相容原理，肌內(nèi)注射吸收良好；另一方面是大觀霉素，鏈霉素這兩種氨基糖甙類(lèi)藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制或呼吸麻痹（呼吸暫停），特別是在靜脈給藥（直接快速給藥）時(shí)非常易出現(xiàn)，故二者禁用靜脈給藥。

2.2 需要較長(zhǎng)的作用時(shí)間才能達(dá)到應(yīng)有的效果的注射劑

對(duì)于疫苗及金黃色葡萄球菌濾液等，需反復(fù)較長(zhǎng)時(shí)間刺激機(jī)體才能夠產(chǎn)生有效抗體，因此需皮下或肌內(nèi)注射，讓藥品緩慢釋出吸收進(jìn)入血液；另如胰激肽原酶等也需要作用的時(shí)間較長(zhǎng)；甲硫酸新斯的明等藥理活性強(qiáng)，需緩慢吸收以減少不良反應(yīng)；此外，有的活菌苗毒性太大，僅供皮上劃痕用，嚴(yán)禁注射。

2.3 注射劑的特殊劑型情況

注射劑劑型為混懸液、乳濁液、油劑等禁用靜脈注射，如維丁膠性鈣、黃體酮、己烯雌酚等注射劑，直接進(jìn)入血管會(huì)引起血栓，導(dǎo)致堵塞血管，重則危及生命。

3 其 他

某些注射劑的理化性質(zhì)雖可肌內(nèi)注射，也可靜脈給藥的，且口服制劑口服吸收良好，一般少用肌內(nèi)注射，但抗菌藥品例外。

3.1 若患者休克或昏迷不能口服給藥，需注射給藥時(shí)，多數(shù)采用靜脈給藥，因患者在此狀態(tài)下，肌肉的血液循環(huán)差，肌內(nèi)注射時(shí)吸收不穩(wěn)定。

3.2 若口服吸收良好的，用肌內(nèi)注射吸收不如口服通過(guò)消化道黏膜吸收給藥來(lái)得更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

3.3 消化道表面有人體健康需要的正常菌群，抗生素通過(guò)消化道黏膜吸收的同時(shí)會(huì)殺傷有益細(xì)菌，可能會(huì)引起菌群失調(diào)，因而在有口服制型的抗生素中，其注射劑還經(jīng)常用于肌內(nèi)注射，因?yàn)榧?nèi)注射比靜脈給藥經(jīng)濟(jì)且方便。

當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展迅速，資訊不斷更新，注射劑型不斷改良，藥品說(shuō)明書(shū)也不斷完善，本文內(nèi)容按當(dāng)前的藥品說(shuō)明書(shū)分析，若藥品說(shuō)明書(shū)更改，則以即時(shí)說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)合理使用藥品。

[1] 陳新謙.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：27.

[2] 湯光,沈素,李任.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：87-90.

[3] 金有豫.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：379.