李 卷 王棟亭

（1 湖南省岳陽(yáng)市華容縣血防醫(yī)院，湖南 華容414200；2 湖南省華容縣人民醫(yī)院普通外科， 湖南 華容 414200）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石若不積極行急診處理方法，包括解除結(jié)石、膽道減壓引流等，病情將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，必然出現(xiàn)多發(fā)性細(xì)菌感染而導(dǎo)致其他重要臟器功能障礙或衰竭甚而死亡，預(yù)后嚴(yán)重[1,2]。在治療方法上，臨床上大都運(yùn)用內(nèi)鏡治療，很多研究報(bào)告內(nèi)鏡引流效果可靠，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，預(yù)后好[3]。我院自2003年至2009年3月應(yīng)用Olymus CHF-P20型纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石170例，術(shù)中取石成功率高，術(shù)后進(jìn)一步治療殘余結(jié)石，減少了再次手術(shù)，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組170例中男72 例，21～71歲，平均54.6歲。女98例，23～76歲，平均53.6歲。其中肝外膽管結(jié)石76例，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石60例，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石34例。所有病例術(shù)前均行B超檢查，肝功能檢查，部分病人CT或MRI檢查，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡。術(shù)后膽管殘留結(jié)石27 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中應(yīng)用膽道鏡

術(shù)者用器械盡可能取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，經(jīng)膽總管切口進(jìn)鏡，將膽總管兩邊牽引線交叉牽引以利于持續(xù)滴注生理鹽水使膽管充盈輕度擴(kuò)張，按先肝內(nèi)膽管，后壺腹部順序，進(jìn)行檢查及取石，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石嵌頓或結(jié)石過(guò)大，以活檢鉗或抓鉗逐漸將結(jié)石縮小繼而取出；對(duì)位于膽管盲端的小結(jié)石，常常很難用取石網(wǎng)套住，應(yīng)先張開(kāi)取石網(wǎng)，經(jīng)膽道鏡沖洗生理鹽水，使小結(jié)石漂浮起來(lái)，然后套住取出。

1.2.2 術(shù)后應(yīng)用膽道鏡

一般在“T”管引流術(shù)后6～8周，T管周圍形成較為牢固的纖維竇道開(kāi)始取石。無(wú)需麻醉，常規(guī)上腹部皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。拔除“T”管后，經(jīng)瘺道放入膽道鏡，按“先下后上，由近及遠(yuǎn)”的順序用取石網(wǎng)取石，較大結(jié)石用活檢鉗在結(jié)石中部挖溝鉗碎后取出，聯(lián)合沖洗管將碎石沖出。結(jié)石質(zhì)地較硬并嵌頓于Ⅱ級(jí)膽管，采用活檢鉗或抓鉗逐漸將結(jié)石縮小繼而取出；對(duì)肝管及其分支內(nèi)形成膜性狹窄，用活檢鉗突破后取出大部分結(jié)石， 術(shù)中反復(fù)用生理鹽水，以保持術(shù)野清晰。術(shù)后復(fù)置T管，間隔2周以上再取石。經(jīng)多次取石后，最后經(jīng)纖維膽道鏡檢查、T管造影或B超復(fù)查等，證實(shí)膽道無(wú)結(jié)石后拔除T管。

2 結(jié) 果

術(shù)中膽道鏡檢查結(jié)果顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石170例，其中肝外膽管結(jié)石76例，結(jié)石取凈75例；肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石60例，結(jié)石取凈43例；單純肝內(nèi)膽管結(jié)石34例，結(jié)石取凈25例。術(shù)后膽管殘留結(jié)石27例，經(jīng)“T”管竇道取石，一次性結(jié)石取凈16例；2-5次取石11例。術(shù)后膽管殘留結(jié)石27 例，經(jīng)“T”管竇道取石，結(jié)石取凈16例，一次性取凈率59.2%；2～5次取石11例。

3 討 論

肝膽道結(jié)石是外科常見(jiàn)疾病，在纖維膽道鏡應(yīng)用之前，對(duì)膽道結(jié)石及殘余結(jié)石的治療仍然是手術(shù)及再手術(shù)為主要措施[1]，其中以肝內(nèi)膽管結(jié)石殘石率最高，由于肝內(nèi)膽管分支細(xì)，結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布，常合并病變膽管樹(shù)的多重狹窄及長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和感染，以受累肝葉或肝段為單位呈局限性分布，加之肝內(nèi)膽管狹窄不能解除，常規(guī)器械取石難以取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率高。

3.1 術(shù)中纖維膽道鏡應(yīng)用價(jià)值

近年來(lái)隨著纖維膽道鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，使得許多肝膽道結(jié)石患者可通過(guò)纖維膽道鏡膽道引流得到有效處理。本組其中肝外膽管結(jié)石76例，結(jié)石取凈75例；肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石60例，結(jié)石取凈43例；單純肝內(nèi)膽管結(jié)石34例，結(jié)石取凈25例，顯示了良好的效果。在治療方式上，有人認(rèn)為越早治療的患者其病死率越低，而越遲治療的患者病死率越高。一些老年患者的機(jī)體反應(yīng)能力差，更加要求我們?cè)趽尵葧r(shí)的快速診斷和治療。同時(shí)要術(shù)中放置“T”管，為術(shù)后經(jīng)“T”管竇道膽道鏡檢查及術(shù)后殘石取石創(chuàng)造條件。

3.2 術(shù)后纖維膽道鏡應(yīng)用價(jià)值

術(shù)后膽道鏡取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)的重要補(bǔ)救手段，可在直視下用網(wǎng)籃直接取石，且無(wú)需禁食和麻醉，手術(shù)時(shí)間短[2]。取石中生使用理鹽水，對(duì)肝膽管泥沙樣結(jié)石，特別是伴有重度膽道炎癥，膽道內(nèi)有大量膿性絮狀物的患者，我們通過(guò)膽道鏡快速向膽道泥沙樣結(jié)石、膿苔集聚處注入生理鹽水，膽道內(nèi)壓力升高，迅速拔出膽道鏡，大量泥沙樣結(jié)石及膿苔就會(huì)沿膽道鏡進(jìn)入的途徑從“T”管竇道排出。排出彗星狀膿絮，對(duì)于發(fā)現(xiàn)藏匿其后的結(jié)石至關(guān)重要，否則易造成結(jié)石的遺漏[3]。對(duì)于結(jié)石直徑超過(guò)竇道直徑者，或有結(jié)石嵌頓者也可用活檢鉗咬碎后取出。肝膽管結(jié)石伴有膽管狹窄的比例可高達(dá)40.72%，可導(dǎo)致術(shù)后膽道鏡取石困難。膽管節(jié)段性狹窄者可用球囊擴(kuò)張后取石，并植入支架治療膽道狹窄。每次取石時(shí)間1～2h，間隔2周，取石后重置“T”管，便于下次再取石。本組取石27 例，一次性取凈率59.2%；2～5次取石11例。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，術(shù)后經(jīng)“T”管竇道膽道鏡取石，取石取盡率為82%～99%。同時(shí)在治療中要加強(qiáng)密切關(guān)注與管理，具體來(lái)說(shuō)，在患者中可同時(shí)放入鼻膽管引流，以預(yù)防結(jié)石肝膽管結(jié)石的再發(fā)，若患者本身已經(jīng)并發(fā)一些炎癥疾病，則行ERCP術(shù)減壓，目前多采用金屬內(nèi)支架。

總之，術(shù)中術(shù)后纖維膽道鏡是目前治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石較理想的方法之一，具有直觀、安全、可靠、有效及診斷治療雙重作用，減少漏診、誤診，降低結(jié)石殘留率，值得推廣應(yīng)用。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1285.

[2]黃玉蘭,何明鑫.320例纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,26(2) ：182-183.

[3]梅煒軍,吳丹,許元良,等.膽道鏡下膽管膿絮形態(tài)的分類及臨床意義[J].肝膽外科雜志,2001,9(2)：114-115.