劉淑惠

（臨滄市永德縣婦幼保健院，云南 臨滄 677600）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥之一，是造成我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，尤其在農(nóng)村更為突出。為降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及降低孕產(chǎn)婦病死率就要做好產(chǎn)后出血的預防監(jiān)測和急救處理。

產(chǎn)后出血是胎兒娩出24h內(nèi)陰道流血量超過500mL稱為產(chǎn)后出血[1]，包括早期產(chǎn)后出血（24h內(nèi)）和晚期產(chǎn)后出血（24h后）以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見、產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預后較差，甚至影響乳汁分泌而不能正常純母乳喂養(yǎng)，如果休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救仍有可能發(fā)生嚴重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退等后遺癥[2]。所以做好孕期保健、篩查高危及救治措施得力是預防產(chǎn)后出血而降低孕產(chǎn)婦病死率具有重要的意義。

1 產(chǎn)后出血的主要因素

產(chǎn)后出血主要有子宮收縮乏力、胎盤因素（包括人工剝離胎盤后剝離面反復出血、胎盤粘連或植入），裂傷（剖宮產(chǎn)子宮裂傷、宮頸裂傷、軟產(chǎn)道撕裂傷），凝血功能障礙等。

1.1 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的主要原因。導致子宮收縮乏力常有下列因素，①全身因素：產(chǎn)婦精神過多緊張，對分娩恐懼、憂慮、怕痛、怕胎兒畸形、怕發(fā)生難產(chǎn)及意外、擔心自身和胎兒的安危，以致進食少、休息不好而導致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。②產(chǎn)科因素，產(chǎn)程延長使體力消耗過多，致使能量不足，均能影響子宮肌纖維的收縮，宮口擴張緩慢，胎先露下降受阻可使?jié)摲谘娱L，活躍期阻滯、產(chǎn)程延長造成心理性難產(chǎn)而導致子宮收縮乏力性出血。③前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病，宮腔感染等可導致子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。④多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多致子宮過度膨張，子宮肌變薄、肌纖維收縮力下降，易發(fā)生宮縮乏力。⑤過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑。⑥產(chǎn)婦活動過晚導致尿潴留和宮腔積血。

1.2 胎盤因素

胎盤殘留，胎盤多在胎兒娩出15min內(nèi)娩出，若30min后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導致產(chǎn)后出血，常見原因有：①膀胱充盈使已剝離胎盤滯留宮腔；②胎盤嵌頓而未及時排出宮腔引起出血；③胎盤剝離不全使部位血竇開放而出血；④胎盤粘連及植入肌層、胎盤剝離時出血；⑤胎盤附著于子宮前壁時，剖宮產(chǎn)切口也容易損傷胎盤而出血；⑥胎盤、胎膜部分殘留影響子宮收縮而出血。

1.3 軟產(chǎn)道損傷常見有：①陰道手術(shù)肋產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位牽引術(shù)）巨大兒分娩頭位肩難產(chǎn)、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差等。②接生者手法不當、產(chǎn)婦配合不好、用力過猛，導致軟產(chǎn)道裂傷。③子宮損傷、疤痕子宮的手術(shù)，如頭盆不稱試產(chǎn)，產(chǎn)程過長使子宮下段受胎頭壓迫、組織缺血、水腫選擇橫切口手術(shù)時容易使切口兩側(cè)撕裂損傷子宮血管。④宮頸撕裂、胎兒過大、急產(chǎn)、產(chǎn)婦用力過早導致宮頸撕裂未及時檢查，發(fā)現(xiàn)導致產(chǎn)后出血。

1.4 凝血功能障礙如糖尿病，妊娠期高血壓疾病及肝功能損害等引起的凝血功能障礙未及時有效控制也是引起產(chǎn)后出血的重要原因。

2 產(chǎn)后出血救治措施

止血補充血容量確保重要臟器血液灌注，防止并發(fā)癥是處理產(chǎn)后出血的基本原則。刺激和加強子宮收縮是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，診斷和治療同時進行，邊診斷邊治療，止血和補血并舉標本兼治，做到爭分奪秒，把握住搶救時機。

2.1 緊急止血措施：①按摩子宮，剖宮產(chǎn)時子宮收縮乏力，宮壁肌內(nèi)注射縮宮素10～20U，同時直接按摩子宮。如順產(chǎn)后發(fā)生子宮收縮乏力，在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上按壓下腹部將子宮提起，另一手置于宮底部，拇指在于子宮前壁，其余四指在后壁有節(jié)奏地進行按摩，注意將宮腔積血和血塊擠壓排血。②雙手壓迫子宮止血法：一手握拳置于陰道前穹隆部，向前上方頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁以達到壓迫止血目的。③注射宮縮劑，加強子宮收縮力這是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血最確實可靠的措施，第一次子宮肌層注射10～20U縮宮素、數(shù)分鐘后如效果不佳可再次肌內(nèi)注射10～20U，用了40U如果效果不佳改用前列腺素。④宮腔紗布填塞是一種比較古老的止血方法，填塞從宮底開始，按順序填滿宮腔24h后取出，取前注射宮縮劑。此法要特別注意無菌操作同時用抗生素預防感染，如無效果者要立即行子宮切除術(shù)，總之，要爭分奪秒挽救生命。

2.2 補充血溶量及時輸液、輸血、補充血溶量改善微循環(huán)，保證重要臟器的供血，是治療產(chǎn)后出血的另一條重要原則。如果出血量不超過500mL無休克表現(xiàn)可不輸血，出血量＞500mL而有休克癥狀者應輸血，每輸400～600mL應給葡萄糖酸鈣10mL，以保持血鈣平衡，防止枸櫞酸中毒，總之輸血量以等量為原則,失多少補多少，出血量多，休克嚴重者要大量快速輸血，必要時加壓輸血。

2.3 除止血及補充血容量之外，重癥患者要注意保曖，給氧糾正酸中毒，保護重要臟器心臟、腎肺功能，高度警惕DIC及臟器功能衰竭。

3 產(chǎn)后出血的預防

產(chǎn)后出血首先要重視預防，積極預防可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，避免孕產(chǎn)婦的病死率，預防必須從妊娠期開始，重點作好以下幾點：①孕婦要合理營養(yǎng)，合理安排勞動和休息，保持身心健康；②加強孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，加強對高危孕婦的識別和篩選。如有產(chǎn)后出血史、多胎多產(chǎn)史、羊水過多等可能引起產(chǎn)后出血的高危孕婦應提前住院；③注意產(chǎn)婦精神心理因素，解除恐懼、焦慮情緒，保證正常飲食和休息，防止產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、難產(chǎn)情況發(fā)生。④科學接生，胎頭胎肩娩出要緩慢；⑤第三產(chǎn)程是預防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時刻。胎盤未剝落離前不可過早牽拉臍帶及過早過多地按摩臍壓子宮，胎盤娩出后注意檢查胎盤、胎膜是否完整，是否有宮頸裂傷或軟產(chǎn)道裂傷。⑥對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕產(chǎn)婦、分娩時保持靜脈通道，充分做好輸血和急救準備，這是搶救產(chǎn)后出血成功的基本保證。⑦胎兒娩出后立即肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素10u預防產(chǎn)后出血。

總之，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素與產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)務人員要高度警惕及積極預防，嚴格觀察宮縮情況，陰道流血情況，急早發(fā)現(xiàn)，急早處理。

[1]呂榮君,騰利,劉佳.產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析及救治措施探討[J].中國保健,2008,15(16)：657.

[2]楊夢庚.子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的防治[J].中國實用婦產(chǎn)科雜志,1993,4(9)：197-199.