張恒紅

（揚(yáng)中市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)中 212200）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）包括宮頸不典型增生及子宮原位癌，反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中連續(xù)的過程，CIN可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于25～35歲婦女。部分CIN可發(fā)展為浸潤性宮頸癌[1]，宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病呈現(xiàn)年輕化傾向。因此CIN的早期診斷十分重要。為此筆者回顧性分析114例診斷為CIN的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

病例選擇及診斷：2008年6月至2010年11月從揚(yáng)中市中醫(yī)院門診的患者中選擇114例陰宮頸細(xì)胞病理學(xué)異常或臨床表現(xiàn)可疑癌者進(jìn)行陰道鏡檢查，同時(shí)行宮頸多點(diǎn)活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，年齡24～64歲。細(xì)胞病理學(xué)檢查采用新柏氏薄層細(xì)胞學(xué)檢查系統(tǒng)（TCT）涂片，按照TBS分類系統(tǒng)進(jìn)行診斷。陰道鏡為顯微定影式陰道鏡。組織病理學(xué)CIN分級(jí)按Richart標(biāo)準(zhǔn)判斷[2]。陰道鏡檢查、細(xì)胞病理學(xué)及組織病理學(xué)結(jié)果均由專人評(píng)定。以組織病理學(xué)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 檢出率及年齡分布

114例患者中CINⅠ 44例、CINⅡ 30例、CINⅢ 40例，年齡范圍24～64歲，平均年齡31.7歲。以五歲為一個(gè)年齡段，以36～40歲組發(fā)病人數(shù)最多，占27.2%（31/114例），31～35歲組發(fā)病其次，占20.2%（23/114）。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 臨床癥狀

87例患者有癥狀，主訴是白帶增多、接觸性出血，占55.3%（63/114例），以白帶增多最多見，少數(shù)有陰道排液和不規(guī)則出血，占17.5%（20/114例）；另27例無癥狀，占23.7%，其中CINⅠ 8例，CINⅡ 7例，CINⅢ 12例。

2.2.2 臨床體征

隨病變級(jí)別升高，宮頸重度糜爛所占比例增加。在CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ中，重度糜爛分別占18.2%、30%和30%。宮頸光滑8例，其中CINⅠ 6例，CINⅡ 2例，CINⅢ 0例。

2.3 宮頸細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果

將TBS報(bào)告正常或炎癥作為篩查陰性，ASCUS（意義未明的不典型的鱗狀上皮細(xì)胞，）及其以上者作為篩查陽性，則宮頸涂片TBS系統(tǒng)檢出率為98.2%（112/114例），其中以HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）占多數(shù)，為38.6%（44/114例），未檢出2例，（1例CINⅠ和1例CINⅡ），無CINⅢ漏診。其中在ASCUS診斷中包含了各級(jí)CIN，應(yīng)用細(xì)胞學(xué)方法HPV（人乳頭瘤病毒）感染的檢出率為21.9%（25/114例）。

2.4 陰道鏡檢查

應(yīng)用顯微定影式陰道鏡檢查出了97.4%宮頸病變（111/114例），漏診3例，分別為1例CINⅠ和2例CINⅡ，均未見異常圖像。一種病變在陰道鏡下可以有一種或多種圖像。

3 討 論

子宮頸癌是由癌前病變即CIN逐步發(fā)展形成，經(jīng)歷了CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、早期侵潤癌和侵潤癌五個(gè)階段。CIN有逆轉(zhuǎn)、持續(xù)不變、進(jìn)展三種轉(zhuǎn)歸，CIN級(jí)別越高，進(jìn)展概率越高，所需時(shí)間越短[3]。本資料表明，經(jīng)陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢，絕大多數(shù)CIN病灶局限，僅涉及一個(gè)象限者占46.5%，CINⅠ、CINⅡ保守治療，一次性治愈率分別高達(dá)97%和91%，CINⅢ切除子宮后5年，生存率達(dá)100%。早期診斷是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵。

我們的資料表明23.7%的CIN無癥狀，約7.0%（8/114）為宮頸光滑；加之常見癥狀為白帶增多、陰道不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血和接觸性出血等；盆腔檢查以宮頸輕、中度糜爛為多見，占66.7%（74/114），臨床表現(xiàn)不具特異性。因此根據(jù)臨床觀察無法診斷，早期診斷必須依靠宮頸脫落細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)、陰道鏡檢查等必要的檢查手段。

隨著液基細(xì)胞學(xué)TCT檢測等方法相繼問世，提高了篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的敏感性和特異性。我們的結(jié)果表明應(yīng)用TCT涂片，篩出了絕大部分病變，占98.2%。僅有2例CINⅠ～Ⅱ未檢出，無CINⅢ及浸潤癌漏診。TBS系統(tǒng)在診斷HPV感染上更有優(yōu)越性，可報(bào)告HPV感染或類濕疣病變，本研究中21.9%的病例TBS擬診提示有HPV感染，為臨床提供了更多、更準(zhǔn)確的信息，對(duì)于臨床診治更有指導(dǎo)意義。液基細(xì)胞學(xué)檢查和TBS診斷系統(tǒng)是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的重大進(jìn)步[2]，大大的提高了宮頸前病變的診斷水平。

本報(bào)道顯示細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果中SIL（鱗狀上皮內(nèi)病變）的級(jí)別與組織病理學(xué)結(jié)果中CIN的級(jí)別不是完全對(duì)應(yīng)的。其中在ASCUS診斷中包含了各級(jí)CIN。111例CIN在應(yīng)用顯微定影式陰道鏡下有異常發(fā)現(xiàn)，檢出率97.4%。CIN發(fā)生于移行帶，發(fā)生在宮頸前唇的機(jī)會(huì)是后唇的2倍，CIN常延伸到宮頸管內(nèi)，陰道鏡是篩選無癥狀婦女的宮頸移行帶上皮異常的有效工具，確定病變范圍，有目標(biāo)性地活檢，增加活檢的特異性和敏感性。但當(dāng)宮頸鱗柱上皮交界上移至頸管內(nèi)時(shí)，陰道鏡檢查就看不到而漏診，同時(shí)當(dāng)病變輕而又局限時(shí)也可漏診，因此必要時(shí)應(yīng)行LEEP刀手術(shù)。114例中宮頸涂片漏診2例，陰道鏡下活檢均見異常；陰道鏡漏診3例，細(xì)胞學(xué)均見異常，因此，宮頸涂片脫落細(xì)胞學(xué)與陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢可互相補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用能提高宮頸病變的臨床檢出率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:261.

[2]張志毅.婦科腫瘤手術(shù)學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2009:88.

[3]李玉林.病理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:262.