黃秀珍 何麗金 黎惠愛

（廣州市中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510130）

尿失禁不僅是中風(fēng)嚴(yán)重程度的標(biāo)志，而且是中風(fēng)康復(fù)治療及護(hù)理效果的最好反映[1]。因此，針對中風(fēng)患者尿失禁的不同類型，實(shí)施針對性的治療及護(hù)理措施，顯得尤為重要。我們根據(jù)對中風(fēng)后出現(xiàn)尿失禁的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，對其尿失禁進(jìn)行分類，并采取相應(yīng)護(hù)理方法，配合心理護(hù)理取得較好效果。報(bào)道如下。

1 病例資料介紹

55例患者均來自廣州市中醫(yī)院2009年4月至2010年3月收治的中風(fēng)患者，發(fā)病至入院＜6個(gè)月，均符合1995年全國腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)，其中腦梗死49例，腦出血6例，男36例，女17例，年齡50～85歲，平均68歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)前排尿功能正常，發(fā)病后出現(xiàn)尿失禁；②認(rèn)知功能基本正常；③語言功能不影響交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等重要器官功能不全者；②中風(fēng)前即存在尿失禁者；③嚴(yán)重失語、認(rèn)知功能障礙者；④中風(fēng)前長期存在慢性泌尿系感染者；⑤藥物所致尿失禁患者。

2 護(hù)理評(píng)估及診斷方法

2.1 排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起

2.1.1 病史

①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經(jīng)病變的可能；但不伴排便功能紊亂者，也不能排除神經(jīng)源性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或喪失，即可確診為神經(jīng)源性膀胱。

2.1.2 檢查

①當(dāng)有會(huì)陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診為神經(jīng)源性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)源性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機(jī)械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗(yàn)，此法主要試驗(yàn)膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整（即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無病變）以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核（脊髓中樞）的神經(jīng)元有無病變（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無病變）。因此，這個(gè)試驗(yàn)即可診斷是否為神經(jīng)源性膀胱，又可區(qū)分下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌無反射）和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進(jìn)）。

2.2 鑒別兩種神經(jīng)源性膀胱的方法

2.2.1 冰水試驗(yàn)

用F16導(dǎo)尿管排空膀胱后，快速60mL 4℃冰水。如系逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水（或連同導(dǎo)尿管）從尿道中被噴射而出；逼尿肌無反射膀胱，冰水自導(dǎo)尿管緩慢流出。

2.2.2 肛門括約肌張力

肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無反射一類。以上各項(xiàng)檢查中，觀察是否有無抑制性收縮比較準(zhǔn)確，如考慮為混合型時(shí)應(yīng)執(zhí)行尿動(dòng)力學(xué)檢測以使能準(zhǔn)確判斷患者類型。

2.3 神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者如何評(píng)估其受累部位

2.3.1 首先要評(píng)估患者膀胱是否存在尿潴留，同時(shí)應(yīng)詢問患者有無尿意感（無尿意感時(shí)能代表是否副交感神經(jīng)損傷所致的逼尿肌無反射），存在時(shí)，要觀察尿失禁的現(xiàn)象是滴尿現(xiàn)象還是滿溢性現(xiàn)象，如存在滴尿現(xiàn)象應(yīng)為出口梗阻問題，如存在滿溢性現(xiàn)象應(yīng)為逼尿肌無反射，如是滿溢性現(xiàn)象，予按壓下腹部（crede手法）時(shí)，尿液流出較通暢時(shí)，可能只存在逼尿肌無反射，尿液流出缺乏通暢時(shí)，可能伴有出口梗阻問題（實(shí)施crede手法時(shí)，應(yīng)排除相關(guān)禁忌證）。

2.3.2 如評(píng)估到患者膀胱不存在尿潴留時(shí)，要觀察患者有無尿頻、尿急和排尿困難，如只存在尿頻、尿急，無排尿困難，則為逼尿肌反射亢進(jìn)，如同時(shí)存在排尿困難，那可能同時(shí)存在逼尿肌反射亢進(jìn)與出口梗阻問題（注意要與機(jī)械性梗阻區(qū)分開）。

3 護(hù)理措施

3.1 針對不同尿失禁類型采取相應(yīng)護(hù)理措施

3.1.1 當(dāng)逼尿肌反射消失或減弱、伴出口梗阻

首先判斷患者有無尿意感：若無尿意感，因有膀胱內(nèi)壓力增高的危險(xiǎn)，適宜停留尿管；若有尿意感，因殘余尿的存在，可執(zhí)行間歇性導(dǎo)尿。

3.1.2 當(dāng)逼尿肌反射消失或減弱，不伴出口梗阻

首先判斷患者有無尿意感：若無尿意感，存在尿?yàn)z留或殘留尿、膀胱內(nèi)壓力增高的的可能性，適宜停留尿管；若有尿意感，因殘余尿的存在，可執(zhí)行間歇性導(dǎo)尿。

3.1.3 當(dāng)逼尿肌反射亢進(jìn)，伴出口梗阻

因存在上尿路損傷危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)很大，故需留置尿管，以便達(dá)到減壓的目的。

3.1.4 當(dāng)逼尿肌反射亢進(jìn)，不伴出口梗阻

殘余尿是不存在的，故可予集尿裝置來護(hù)理，例如尿片、陰莖套等。男性患者可采用密閉式尿套行體外導(dǎo)尿。該方法使用方便，易于掌握且不易引起泌尿系感染，如：假性導(dǎo)尿器，保鮮膜法。一般后者優(yōu)于前者，經(jīng)濟(jì)方便且透氣性好；女性一般采用一次性尿褲，吸水性好，可2～4h更換一次。

當(dāng)為逼尿肌反射亢進(jìn)，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者按醫(yī)囑按時(shí)按量服藥治療。當(dāng)逼尿肌反射消失或減弱時(shí)，應(yīng)需同時(shí)配合盆底肌張力訓(xùn)練，具體為：每次排尿后、臨睡前反復(fù)作提肛動(dòng)作，每天2次，每次30min，堅(jiān)持6周可見。當(dāng)選擇為患者執(zhí)行間歇性導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)在排除尿道機(jī)械性梗阻后，才能執(zhí)行。

3.2 心理護(hù)理

當(dāng)患者遭受突如其來的腦血管意外，并同時(shí)存在尿失禁，對于患者及家人來說，在身體及心理上均帶來很大的負(fù)擔(dān)。尿失禁不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)使患者的自尊受到嚴(yán)重?fù)p害，護(hù)理人員要耐心安慰患者，并講解尿失禁的相關(guān)轉(zhuǎn)歸，是暫時(shí)的、可治愈的。我們心理護(hù)理的主要目標(biāo)是，使患者盡快接受病情，并積極配合治療及護(hù)理，從而達(dá)到自理排泄。若出院后，需對患者家居的入廁環(huán)境進(jìn)行必要的改善，提供必要的排泄用具，尊重患者的排泄選擇，提供適當(dāng)?shù)呐拍騽?dòng)作指導(dǎo)的排尿訓(xùn)練，堅(jiān)持盡可能去廁所排尿，培養(yǎng)自立能力。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

排尿通暢，無不適為顯效；有尿感，但排尿困難，尿量少為有效；無尿感、無排尿?yàn)闊o效。

5 護(hù)理結(jié)果

55例患者顯效26例，有效29例，總有效率為100%。

6 討 論

失禁是腦血管意外后嚴(yán)重的并發(fā)癥，與死亡及病殘率明顯相關(guān)[1]。治療中風(fēng)存活者的尿失禁，有利于其預(yù)后的恢復(fù)。中風(fēng)后尿失禁不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且對患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者的個(gè)體情況，采用針對性的治療及護(hù)理方法，同時(shí)為患者提供合適的排泄工具，進(jìn)行適宜的膀胱功能訓(xùn)練，耐心講解入廁技能，盡可能增強(qiáng)其入廁排泄的能力，提高自我管理能力。此外，加強(qiáng)患者肢體功能、語言功能鍛煉，以更好促進(jìn)排泄功能的提高，促進(jìn)患者生活質(zhì)量及ADL不斷提高，是提高膀胱功能治療依從性的關(guān)鍵[1,2]。

[1]張德英.中風(fēng)患者尿失禁的康復(fù)護(hù)理[J].陜西中醫(yī),2008,29(6):46.

[2]中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志,1996,29(6):379.