張琛濤 新 玲

（廣西桂林市桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，居民生活水平提高較快，受不良生活方式的影響，我國H型高血壓患者數(shù)量增加較快，H型高血壓是誘發(fā)各種心腦血管疾病，尤其是腦卒中疾病的元兇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前，我國腦卒中的發(fā)病率居亞太地區(qū)第一名，較美國高出1倍。據(jù)一項(xiàng)針對我國農(nóng)村患高血壓病人的臨床研究表明，除了當(dāng)前已知的高血壓可以導(dǎo)致腦卒中以外，人體血中同型半胱氨酸（Hcy）水平升高與腦卒中的發(fā)生存在較為密切的關(guān)系，通過研究發(fā)現(xiàn)伴有Hcy升高者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群約高12倍。一項(xiàng)研究資料表明，我國高血壓患病人群中，無論是男性還是女性，約有75%的人群伴有血漿Hcy升高現(xiàn)象[1]，近年來美國發(fā)表的《腦卒中防治指南》中把血漿同型半胱氨酸水平超過10μmol/L界定為H型高血壓病癥。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，我國有75%以上的原發(fā)型高血壓患者可歸于“H型”高血壓，針對“H型”高血壓發(fā)病率不斷提高的現(xiàn)實(shí)，早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施有效干預(yù)，對于有效控制我國腦卒中及心血管病的高發(fā)具有重要的醫(yī)學(xué)意義。

1 H型高血壓定義及危害性

1.1 H型高血壓定義

國內(nèi)外一系列醫(yī)學(xué)臨床研究證明，當(dāng)人體血中同型半胱氨酸水平高于10mmol/L時(shí)稱為高同型半胱氨酸血癥，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界將這類合并Hcy升高的原發(fā)性高血壓定義為“H型高血壓”，一般認(rèn)為空腹血漿Hcy水平在5～15μmol/L，平均水平為≥16μmol/L，屬于高Hcy血癥，并同時(shí)伴有高Hcy的高血壓定義為“H型高血壓”。相對于以冠心病為主要危害的H型高血壓而言，H型高血壓對腦血管的危害更大。

1.2 H型高血壓的危害

近年來的大量醫(yī)學(xué)研究表明，隨著血液中Hcy水平的提高，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性會不斷增大。經(jīng)我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在我國高血壓人群中血漿Hcy平均水平為15μmol/L，以血漿Hcy正常值10μmol/L為基準(zhǔn)點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)約有91%的男性高血壓患者和63%的女性高血壓患者超過這一基準(zhǔn)值。美國學(xué)者Kohno等指出，對于高血壓患者來說，由于Hcy作為甲硫氨酸的代謝過程中的產(chǎn)物，能夠?qū)ρ軆?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較大的毒性作用，嚴(yán)重者可引起血管內(nèi)皮功能損害，使血中血小板的粘附性快速增高，最終可能導(dǎo)致動脈硬化斑塊現(xiàn)象。Hcy的升高還能極大地刺激動脈平滑肌細(xì)胞的增長，使血管平滑肌的正常功能受到干擾，使組織趨于纖維化及變硬，使動脈粥樣硬化，最終引發(fā)心腦血管疾病。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，高血壓患者合并高同型半胱氨酸血癥，是引發(fā)卒中最重要的危險(xiǎn)因素。研究表明，Hcy每升高5μmol/L，則相應(yīng)地卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%；Hcy每降低3μmol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低24%。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，Hcy升高也使中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加了87%，同時(shí)Hcy升高也能縮短血小板的存活期，提高其粘附性與聚集性，能夠引發(fā)腦血栓[2,3]。

當(dāng)前，我國高血壓人群伴Hcy的比率上升很快，由此引發(fā)的腦卒中發(fā)生率逐年增高，據(jù)專家估計(jì)，到2020年我國每年新發(fā)現(xiàn)腦卒中的病人將由目前的230萬人增加到400萬人以上，由此，強(qiáng)化H型高血壓的認(rèn)識，并采取積極的防治措施，是研究者必須面對的課題。

2 H型高血壓的發(fā)病機(jī)制

自上世紀(jì)末以來，國內(nèi)外學(xué)者針對 H型高血壓的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，相應(yīng)研究成果較多。

Mancia等指出引發(fā)Hcy升高的因素較多，如腎功能不全而導(dǎo)致的含硫氨基酸排泄障礙，甲狀腺功能減退，過多地?cái)z入蛋氨酸，而相應(yīng)的維生素B6、B12與葉酸攝入欠缺，學(xué)界多認(rèn)為葉酸攝入不足與Hcy的升高關(guān)系更為密切，同時(shí)也與遺傳代謝存在一定的關(guān)系。

據(jù)此，國內(nèi)外學(xué)者針對H型高血壓的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為主要有以下幾方面：①Hcy可以產(chǎn)生一系列活性氧中間產(chǎn)物如超氧化物、羥基等，促進(jìn)一氧化氮合成酶的過程，從而減少內(nèi)皮衍生松弛因子，由此影響到血管運(yùn)動過程。②Mark SD認(rèn)為，血清中的Hcy借助對血管的損害，對動脈壁內(nèi)皮構(gòu)成一定的損傷，能夠使動脈壁彈性的得到改變。③Hcy的不斷升高，能夠使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子快速聚集起來，導(dǎo)致血管的快速收縮。④Hcy的升高，可以導(dǎo)致血管平滑肌增殖，增加動脈壁中層平滑肌的數(shù)量，使其順應(yīng)性相應(yīng)下降；同時(shí)Hcy的升高也會誘發(fā)凝血酶的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化性血栓的形成，這是誘發(fā)心肌梗死、腦梗死的重要原因。

3 H型高血壓的治療

根據(jù)H型高血壓的發(fā)病機(jī)制和病因，針對H型高血壓的治療也應(yīng)當(dāng)采取降壓和降Hcy兼用的治療方法。

3.1 維生素治療方法

陳琳等指出，由于B族維生素（維生素B12、維生素B6、葉酸）與Hcy的代謝過程密切相關(guān)，認(rèn)為目前我國治療H型高血壓的有效方法是對患者補(bǔ)充B族維生素，通過臨床大量實(shí)踐，可發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者機(jī)體補(bǔ)充葉酸、維生素B6及維生素B12后，Hcy下降幅度較為明顯，據(jù)此，學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)充B族維生素，對于H型高血壓的防治具有重要意義。

3.2 葉酸治療方法

當(dāng)前，我國針對Hcy適應(yīng)證自主研發(fā)的依那普利葉酸片，在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生了較好的效果。學(xué)者認(rèn)為葉酸0.8mg/d可以達(dá)到降低Hcy療效的效果，強(qiáng)調(diào)葉酸最大耐受劑量應(yīng)低于1 mg/d，而依那普利葉酸片是國際上唯一具有0.8mg葉酸規(guī)格的藥物。李浩等通過研究證實(shí)依那普利葉酸片單一片劑極可以有效提高患者的依從性，具有較好的療效，將依那普利和葉酸融合使用，能達(dá)到更好的治療效果。我國醫(yī)生在臨床研究已經(jīng)證實(shí)了依那普利葉酸片對于降低Hcy的效果，證明其安全性也較高。

近年來，我國研究者綜合采用了隨機(jī)、多中心、雙盲對照的方法，將1000例H型高血壓患者進(jìn)行分組治療，針對3個治療組患者，分別給予依那普利10mg、依葉片10/0.4和依葉片10/0.8，并實(shí)施一定階段的連續(xù)雙盲治療，通過跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以上3個組中，原發(fā)性高血壓人群中H型高血壓的發(fā)生率為75%，男性為90%，女性為65%。以上3組治療使患者的血壓都得到一定程度降低，但使用依葉片的患者的Hcy水平也顯著降低，雖然針對Hcy水平不高的高血壓患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依葉片的總體療效與依那普利無顯著差異。但在H型高血壓患者中，通過使用配比的依葉片，針對H型高血壓的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用依那普利。

張樹琛等學(xué)者經(jīng)過多年對H型高血壓患者跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者的血漿Hcy濃度較一般人群偏高，認(rèn)為這可能是原發(fā)性高血壓的發(fā)病原因之一，強(qiáng)調(diào)對患者補(bǔ)充適量的維生素和葉酸，可以達(dá)到控制血壓，降低血漿Hcy濃度的效果，同時(shí)對預(yù)防動脈粥樣硬化和卒中的發(fā)生也有著積極的意義。

當(dāng)前，我國H型高血壓的患病比例不斷增高，針對H型高血壓的防治，要結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，結(jié)合各種防治方法，逐步從醫(yī)療為重點(diǎn)，向以預(yù)防保健為重點(diǎn)，綜合防控方向發(fā)展，如此，才能實(shí)現(xiàn)H型高血壓防治的健康發(fā)展。

[1]頊志兵,梁知,徐輝,等.血漿同型半胱氨酸水平與高血壓中醫(yī)證型的相關(guān)性研究[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2003,5(5)：45.

[2]陳琳.血漿同型半胱氨酸與老年高血壓相關(guān)性研究[J].九江醫(yī)學(xué),2009,24(3)：11-12.

[3]李浩,宋春生,劉方州,等.老年高血壓分型與健康老人血漿同型半胱氨酸、神經(jīng)肽Y及血脂水平的比較研究[J].中國老年學(xué)雜志,2003,23(8)：496-498.