王麗娟

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

1 病例介紹

患者女性，67歲，以“左側(cè)上肢不適麻木、發(fā)涼無力、有沉重感、疼痛”就診，查體：左側(cè)脈搏較右側(cè)明顯減弱，測試血壓右側(cè)180/60mmHg，左側(cè)106/60mmHg，左鎖骨上可聞及血管雜音，讓患者適當活動后出現(xiàn)頭暈癥狀，故要求行“椎動脈及鎖骨下動脈彩超”檢查。

彩超檢查所見：左椎動脈內(nèi)徑0.24cm，PSV：61cm/s，血流方向為出顱血流，與左椎靜脈血流方向一致（圖1），脈沖多普勒示未見舒張期血流頻譜（圖2）。右椎動脈內(nèi)徑0.27cm，PSV：80cm/s，血流方向為入顱血流，血流通暢，充盈良好。左鎖骨下動脈內(nèi)中膜厚薄不均，最厚處0.17cm，起始段可見雜色血流，可探及高速血流信號，PSV：351cm/s（圖3），遠端血流頻譜反向波消失，左側(cè)肱動脈出現(xiàn)狹窄后改變，即“小慢波”（圖4）。右側(cè)鎖骨下動脈血流通暢，充盈好，未探及高速血流信號。提示：①左鎖骨下動脈粥樣硬化；②左鎖骨下動脈起始段狹窄，狹窄程度＞80%；③左側(cè)椎動脈血流方向異常，考慮為完全性左鎖骨下動脈竊血。

2 討 論

鎖骨下動脈竊血綜合征是由于發(fā)出椎動脈前的鎖骨下動脈近端或頭臂干阻塞后，其遠端血管內(nèi)壓力下降明顯，當?shù)陀隗w循環(huán)壓力的10%時，產(chǎn)生虹吸作用，此時健側(cè)椎動脈的血液通過基底動脈進入患側(cè)椎動脈，再依次進入患側(cè)鎖骨下動脈病變遠端和上肢動脈，導致諸如椎-基底動脈供血不足和患側(cè)上肢缺血等臨床綜合征的發(fā)生。臨床實踐中較為少見，一般無明顯的臨床癥狀和體征。

病因為動脈畸形、鎖骨下動脈發(fā)育不全等先天性改變以及動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、動脈受壓等因素。由于左鎖骨下動脈起始部的角度較銳，血液流經(jīng)此處易出現(xiàn)湍流現(xiàn)象，導致動脈粥樣硬化斑塊的形成，所以大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)。此外，左由主動脈弓直接發(fā)出的鎖骨下動脈，較右側(cè)長并且管內(nèi)徑較細，所以左側(cè)發(fā)病率大于右側(cè)。本病例為較常見的動脈粥樣硬化所引起。

臨床表現(xiàn)：患側(cè)上肢突然出現(xiàn)不適、無力、沉重感、疼痛、皮溫低和患側(cè)上肢血壓低等表現(xiàn)逐步加重，雙上肢比較，收縮壓差＞20mmHg（這也是所有該病患者的一個共同不變征象），患側(cè)橈動脈搏動減弱甚或不能觸及，活動后癥狀明顯加重并出現(xiàn)頭暈或眩暈、共濟失調(diào)、暈厥、物體移動感、不能聚焦以及單眼或雙眼視力喪失、復視等腦干、枕葉和小腦的供血不足癥狀[1,2]。臨床上常以橈動脈搏動減弱或消失就診。

頸動脈和椎動脈顱外段以及鎖骨下動脈最重要的檢查方法是超聲，據(jù)此可見相應部位出現(xiàn)的病變，如椎動脈的血液逆流，頸動脈和鎖骨下動脈狹窄或閉塞等病理改變，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

2.1 二維超聲

二維超聲表現(xiàn)為無名動脈或鎖骨下動脈起始部有內(nèi)膜增厚和程度不等的強回聲、低回聲或混合性回聲硬化斑塊形成，部分后方伴聲影。但是血管閉塞時，低或強回聲充滿管腔內(nèi)。健側(cè)椎動脈的內(nèi)徑變寬，并且流速會加快。這一征象不能單獨作出該診斷，因為正常椎動脈內(nèi)徑和流速變異很大，有時正常人也會有此征象。

2.2 彩色多普勒

彩色多普勒示鎖骨下動脈內(nèi)血流信號呈五彩鑲嵌的花色血流，部分性竊血表現(xiàn)為收縮期椎動脈反向血流，舒張期正向血流，在每個心動周期中出現(xiàn)“紅、藍”交替現(xiàn)象；完全性竊血主要表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈血流方向相反于同側(cè)頸總動脈，返流可出現(xiàn)于患側(cè)椎動脈收縮期和舒張期；鎖骨下動脈輕度狹窄者，椎動脈與同側(cè)頸總動脈的彩色血流顏色相同，可不出現(xiàn)血流反向。彩色多普勒有助于鎖骨下動脈起始部及無名動脈狹窄程度的準確判斷，依賴脈沖多普勒頻譜分析和速度測量可進行準確的量化診斷。

2.3 脈沖多普勒

椎動脈出現(xiàn)反向頻譜是鎖骨下動脈竊血綜合征的典型表現(xiàn)，當在右側(cè)椎動脈發(fā)現(xiàn)血流向相反時，要明確竊血的發(fā)生原因，即是由鎖骨下動脈還是無名動脈血流引起的，因為前者僅對椎動脈血流產(chǎn)生影響，而后者可對右側(cè)頸總動脈和椎動脈均產(chǎn)生很大影響。于鎖骨下動脈內(nèi)探及流速約為260～450cm/s的血流，閉塞時探不到血流信號及頻譜；患側(cè)上肢肱動脈及橈動脈血流比健側(cè)明顯降低，呈現(xiàn)低速低阻波形的頻譜形態(tài)。與彩色多普勒比較，脈沖多普勒更易辨清椎動脈反流的時相和方向，對鎖骨下動脈盜血程度的確定很有幫助；同時，根據(jù)鎖骨下動脈狹窄處的血流速度，可明確判斷鎖骨下動脈的狹窄程度。

圖1

圖2

圖3

圖4

綜上所述，得出如下結(jié)論：彩色及脈沖多普勒超聲具有簡便、迅速、經(jīng)濟、無創(chuàng)、無痛、圖像直觀、可重復性的優(yōu)點，可以進行定性、定位、定量分析病變，對絕大多數(shù)鎖骨下動脈竊血綜合征可明確診斷，具有重要的價值，同時可以判斷動脈狹窄的程度，可以指導臨床治療及預后的判斷。當然，此項檢查在一定程度上依賴于檢測者的知識、技術經(jīng)驗，另外，超聲探頭通常不能比較滿意地檢查鎖骨下動脈近端，有它的局限性，所以必要時可以行MRI或有創(chuàng)的DSA檢查以明確病因。

[1]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.

[2]朱太維.彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈竊血[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2005,18(3)：203-204.