李 蛟 仝仲凱

（山西省大同市第五人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，山西 大同 037006）

急性膽源性胰腺炎占我國胰腺炎發(fā)病人數(shù)的半數(shù)以上，膽石癥是急性膽源性胰腺炎的主要病因。為防止胰腺炎復(fù)發(fā)，對于合并膽囊結(jié)石的患者在胰腺炎癥控制后行膽囊切除術(shù)已是共識，但是否行膽總管探查術(shù)還存在爭議。大同市第五人民醫(yī)院對2005年3月至2009年3月收治76例輕型急性膽源性胰腺炎患者，在胰腺炎癥控制后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），并聯(lián)合術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC），對造影結(jié)果顯示肝外膽管有結(jié)石可能的18例患者行膽總管探查術(shù)，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據(jù)胰腺炎嚴重程度APACHE-Ⅱ評分標準，選擇入院24h內(nèi)APACHE-Ⅱ≤8分的輕型急性膽源性胰腺炎患者76例，其中男性35例，女性41例，年齡32～65歲，平均年齡51.5歲，本組膽源性胰腺炎入選標準：①超聲檢查提示膽囊結(jié)石，膽囊泥沙型結(jié)石或膽囊積液、膽汁稠厚、膽囊內(nèi)回聲不均。②膽絞痛病史。③肝外膽管直徑≥8mm。④肝功能異常（TB、AKP、ALT、AST、γ-GT增高）。⑤典型急性胰腺炎臨床表現(xiàn)，血尿淀粉酶增高。⑥無酗酒、高鈣血癥和高脂血癥。入院后經(jīng)非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、制酸、應(yīng)用胰酶抑制劑、抗炎、保肝的等對癥支持治療。1～2周后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，化驗淀粉酶下降接近正常，影像學(xué)檢查（CT及BUS）不伴胰周囊腫或胰周感染。

1.2 術(shù)中膽管造影方法

LC術(shù)中先不切除膽囊，分離確認好膽囊頸管后，檢查膽囊頸和膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，如有可將膽囊頸管內(nèi)結(jié)石推擠入膽囊內(nèi)，在靠近膽囊頸管的壺腹部上結(jié)扎夾，夾閉膽囊頸部以防膽囊內(nèi)容物流出，于夾閉處近端剪開膽囊頸管前壁，將10號輸尿管導(dǎo)管經(jīng)此切開處送入膽總管，用造影鉗夾緊膽囊管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管推入濃度20%～30%泛影葡胺約20mL，壓力不要太大，以免人為造成膽管擴張，床旁X線機拍片。

1.3 膽道造影后膽總管探查指征

①膽總管內(nèi)可見充盈缺損或造影劑進入十二指腸速度明顯減慢。②肝外膽管擴張直徑≥1.0cm。

2 結(jié) 果

76例患者行術(shù)中膽道造影后，18例分別發(fā)現(xiàn)肝外膽管內(nèi)充盈缺損或不同程度的膽管擴張，其中16例探查發(fā)現(xiàn)肝外膽管存在小結(jié)石和膽泥樣絮狀物，2例為陰性探查，其中1例陰性探查者于術(shù)后3個月和8個月胰腺炎分別復(fù)發(fā)兩次，后行ERCP檢查報告十二指腸乳頭腫瘤。其余患者隨訪2年無胰腺炎復(fù)發(fā)。

3 討 論

膽道疾病占急性胰腺炎病因的55%～65%，而膽石癥又是急性膽源性胰腺炎的主要病因[1]。一般指南中推薦胰腺炎病情緩解后行手術(shù)治療[2]，但對術(shù)前肝外膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或梗阻癥狀不明顯的病例，單純行膽囊切除是否已足夠？行膽總管探查術(shù)有沒有必要？這樣的問題常常困擾著外科醫(yī)師，而“膽囊結(jié)石墜入肝外膽管并嵌頓于壺腹部，或結(jié)石自發(fā)排入十二指腸引起Oddis擴約肌痙攣和功能紊亂”又是我們對急性膽源性胰腺炎發(fā)病過程的解釋。文獻報道，合并膽囊結(jié)石的胰腺炎患者存在膽囊切除的手術(shù)指征，主要是出于降低胰腺炎復(fù)發(fā)率的考慮[3]。合并膽系結(jié)石的胰腺炎患者，如果胰腺炎治愈后不進行其他治療的話，其復(fù)發(fā)率高達29%～63%[4]。關(guān)于膽囊切除術(shù)的方式，各文獻均一致推薦腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為首選，其成功率約為94.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，病死率為0.4%[5]。不可否認單純的膽囊切除術(shù)有遺漏肝外膽管內(nèi)結(jié)石的可能性，肝外膽管結(jié)石殘留引起胰腺炎復(fù)發(fā)，但如果對大多數(shù)患者同時行膽總管探查術(shù)往往又是無果而終，給患者增加了肉體上的創(chuàng)傷和經(jīng)濟上的負擔(dān)。IOC于1931年由Mirizzi首先應(yīng)用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，往往可發(fā)現(xiàn)隱匿性膽總管結(jié)石。在合并膽囊結(jié)石的急性膽源性胰腺炎患者，胰腺炎癥控制后行LC聯(lián)合IOC，對于預(yù)防肝外膽管結(jié)石殘留以及胰腺炎復(fù)發(fā)提供了一種較好的治療選擇手段。

IOC的指征包括：①術(shù)前超聲檢查提示膽囊為泥沙樣結(jié)石或多發(fā)小結(jié)石（≤5mm）。因＞5mm的結(jié)石不容易進入膽總管且并發(fā)胰腺炎的機會也明顯減少[6]。②術(shù)前超聲檢查肝外膽管直徑≥8mm。③術(shù)前肝功能異常（TB、AKP、ALT、AST、γ-GT增高）。④淀粉酶下降較慢較長時間（＞10d）仍高于正常值。⑤膽囊三角區(qū)水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清，辨別三管關(guān)系困難。⑥術(shù)前有膽管炎癥狀者。⑦術(shù)前由于胰腺炎引起腸管脹氣，致超聲檢查膽總管下段顯示不清。

LC聯(lián)合IOC在治療急性膽源性胰腺炎的應(yīng)用提高了膽總管探查的準確性，減少了陰性探查的發(fā)生，最大限度地避免了由于膽道結(jié)石殘留引起的胰腺炎復(fù)發(fā)和肝外膽管結(jié)石形成后二次住院治療的可能。IOC還可避免單純出于診斷目的而行ERCP所導(dǎo)致的胰腺炎、出血、感染、十二指腸穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。胰腺炎導(dǎo)致膽囊三角區(qū)水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清，通過IOC還可以明確肝外膽管的解剖關(guān)系，提高LC的安全性。膽道造影后還可以明確是否有先天性胰膽管合流異常，特別是膽總管匯入胰管型（c-p型），被認為是急性膽源性胰腺炎發(fā)生的重要因素[4,7]。

總之，LC聯(lián)合IOC治療急性膽源性胰腺炎操作簡單，實用性強，便于推廣。它的應(yīng)用大大降低了胰腺炎的復(fù)發(fā)率，既消除了患者的病痛，又減輕了患者反復(fù)住院的經(jīng)濟負擔(dān)，還達到了微創(chuàng)的目的。

[1]趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標準與處理原則的探討[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):95-96.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治方案[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):110-111.

[3]雷若慶,張圣道.膽石性急性胰腺炎的外科治療問題[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):94-95.

[4]Uhl W,Warshaw A,Imrie C,et al.IAP Guidelines for the Surgical Management of Pancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6):565-573.

[5]Kimura Y,Arata S,Takada T,et al.Gallstone-induced acute pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(1):60-69.

[6]Costi R,Violi V,Roncoroni L,et al.Small gallstones,acute pancreatitis,and prophylactic cholecystectomy[J].Am J Gastroenterol,2006,101(7):1671.

[7]唐偉,張小明,黃小華,等.磁共振成像評價急性胰腺炎的嚴重程度與肝功能的相關(guān)性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.