以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并嚴(yán)重呼吸衰竭的體會(huì)

潘冬青 王水珠

（江西省新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000）

隨著機(jī)械通氣技術(shù)的普及，人們不失時(shí)機(jī)地將有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣結(jié)合起來(lái)，有效治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOD）并嚴(yán)重呼吸衰竭患者，使其生存率逐步提高。新余市人民醫(yī)院自2004年1月至2011年6月以肺部感染控制（PIC）窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD并嚴(yán)重呼吸衰竭患者60例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者中男34例，女26例，年齡48～81歲，平均年齡67.3歲，診斷均符合COPD并發(fā)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。經(jīng)過內(nèi)科抗感染、解痙平喘、祛痰、吸氧、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及無(wú)創(chuàng)通氣治療效果差，均氣管插管給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2 序貫通氣方法

經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，另一端連接德國(guó)Drager Evaiter 4型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。開始采用容量型輔助-控制通氣模式（A-CMV），等到觸發(fā)狀況良好后采用同步間歇指令（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼吸末正壓（PEEP），依據(jù)患者的通氣狀況、耐受情況和血?dú)夥治鲎兓{(diào)整設(shè)定的潮氣量、PSV水平、呼吸頻率和吸氧濃度（FiO2），待通氣功能及病情有所改善之后逐漸下調(diào)PSV水平和SIMV頻率，直至PSV水平至10～12cmH2O，SIMV頻率降低至10～12次/分后不再下調(diào)。同時(shí)依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]在準(zhǔn)確的時(shí)間段拔除氣管插管，換成美國(guó)偉康無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)鼻/面罩對(duì)患者實(shí)施雙水平氣道正壓通氣。在通氣的同時(shí)注意觀察患者呼吸情況并及時(shí)調(diào)整吸氣壓力水平和吸氧濃度，必須控制患者的呼吸頻率低于每分鐘28次，潮氣量應(yīng)在每千克體質(zhì)量8mL左右，動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上，而動(dòng)脈血的二氧化碳分壓必須控制在45～60mmHg或達(dá)到拔管前水平。每位患者均加4～6cmH2O呼吸末正壓。所有患者接受無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間至少在2h以上，而在以后的治療中，可以根據(jù)病情好轉(zhuǎn)程度，逐漸下調(diào)吸氣壓力水平，當(dāng)吸氣壓力水平＜10cmH2O，且每日機(jī)械通氣時(shí)間少于2h便可停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

2 結(jié) 果

60例中有4例患者因?yàn)樽陨頎I(yíng)養(yǎng)狀況較差拔管后不得不復(fù)插管，2例因泛耐藥菌感染肺部感染無(wú)法控制放棄治療，2例因多臟器功能衰竭死亡，而剩余的52例患者在經(jīng)過序貫治療后順利脫機(jī)，血?dú)夥治龌謴?fù)良好，通氣功能明顯改善，治療過程也沒有引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及氣壓傷，有創(chuàng)通氣的時(shí)間和住院天數(shù)縮短，病情好轉(zhuǎn)速度加快，從而為患者節(jié)省了一大筆醫(yī)療費(fèi)用。

3 討 論

對(duì)于由支氣管-肺部感染而誘發(fā)的嚴(yán)重呼吸衰竭，如果恰當(dāng)?shù)亟⑷斯獾缹?shí)施有創(chuàng)通氣可有效迅速控制感染、引流痰液、解除呼吸肌疲勞和通氣功能不良的狀況。但是如果保留人工氣道太長(zhǎng)的時(shí)間又可帶來(lái)諸多并發(fā)癥，最常見的有：呼吸機(jī)依賴、氣壓傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，反而得不償失；但是如果過早的將有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣，可能會(huì)導(dǎo)致二次插管。研究表明：序貫通氣的最大優(yōu)點(diǎn)在于將有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)完美的結(jié)合在一起，嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣治療中有兩大難點(diǎn)，分別是控制感染和脫機(jī)，而序貫通氣分階段予以了解決。第一階段：此時(shí)患者感染相當(dāng)嚴(yán)重，氣道內(nèi)有較多的分泌物，意識(shí)情況差，觸發(fā)狀態(tài)不是很好，所以首先要保持患者呼吸道暢通，為患者氣管插管吸痰引流，與此同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的機(jī)械通氣糾正酸中毒和呼吸衰竭；其次“重拳出擊”控制感染，祛痰，解痙平喘，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和提高機(jī)體免疫力等綜合治療使病情得到迅速的緩解。第二階段：此時(shí)患者的感染已經(jīng)基本控制，分泌物明顯減少，觸發(fā)狀況、神志、咳嗽能力已經(jīng)基本恢復(fù)，然而通氣不足和呼吸肌疲勞的癥狀依然存在。這時(shí)為防止長(zhǎng)時(shí)間人工通氣可能帶來(lái)的諸多并發(fā)癥，就可拔除氣管插管，進(jìn)行序貫無(wú)創(chuàng)鼻/面罩機(jī)械通氣治療，以進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞和輔助通氣。這樣既降低了護(hù)理的負(fù)擔(dān)，也減輕了患者的痛苦。同時(shí)，鼻/面罩具有取戴方便的優(yōu)點(diǎn)，可隨時(shí)根據(jù)病情的改善情況從而逐步減少通氣的時(shí)間，直至呼吸機(jī)的最后撤離。

序貫治療最關(guān)鍵的步驟就是能夠準(zhǔn)確創(chuàng)造、尋找肺部感染控制窗，從而在最適合的時(shí)間撤去插管。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)權(quán)威資料的闡述對(duì)AECOPD如果以PIC窗作為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣治療能比較準(zhǔn)確地掌握早期拔管時(shí)機(jī)，這樣不僅能明顯減少VAP發(fā)生，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，還能降低患者的病死率[3]。臨床表明：①拔除氣管插管時(shí)，患者的聲帶因長(zhǎng)期受到氣管的壓迫易摩擦水腫，不能閉合完全，而此時(shí)患者體質(zhì)弱，咳痰無(wú)力，體內(nèi)大量的分泌物無(wú)法排出，情況嚴(yán)重者甚至發(fā)生窒息。為此在拔管前我們適量使用激素，拔管后立即對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入，如果發(fā)現(xiàn)患者分泌物淤積，就立即進(jìn)行吸痰處理，真正將拔管的成功率提高到最高水平。②在有創(chuàng)通氣之后為患者進(jìn)行正確無(wú)創(chuàng)通氣治療也相當(dāng)重要。首先必須幫住患者擺脫恐懼感，因此一定要向患者做好解釋工作，使用后醫(yī)生至少在床邊觀察1h，調(diào)節(jié)鼻/面罩及壓力水平，解答患者的各種疑惑，教會(huì)患者如何正確配合使用呼吸機(jī)。③在有創(chuàng)轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)必須保證其連貫，即在有創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)撤離患者之后，即刻行無(wú)創(chuàng)通氣，否則會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)甚至惡化。④最后在拔管前必對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估是必不可少的步驟，這樣有利于提高拔管的成功率。

總之，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療AECOPD嚴(yán)重呼吸衰竭療效顯著，明顯減少了機(jī)械通氣并發(fā)癥，并降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)用性強(qiáng)，臨床值得推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(4):199-203.

[2]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[3]有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)c序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.