幸代英 朱貽荷 顧 堃

（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643000）

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺肝動脈灌注化療及栓塞術(shù)治療，為該病有效可行的治療方法，已成為其首選的治療手段，肝癌的介入手術(shù)是通過導(dǎo)管動脈灌注化學(xué)藥物和栓塞制劑從而阻斷腫瘤的血供，控制腫瘤的生長，使腫瘤缺血壞死縮小，而對肝組織血供影響小。此方法具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、費(fèi)用低、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將手術(shù)及護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

影像學(xué)表現(xiàn)、GTT偏高、AFP升高陽性，原發(fā)性肝癌18例，轉(zhuǎn)移性肝癌8例進(jìn)行介入治療，男16例，女8例，年齡38～75歲，平均年齡56歲。

1.2 方法

所有病例均采用Seldinger改良法行右股動脈穿刺術(shù)置入5FRH導(dǎo)管插入主動脈弓成襻后拉置腹腔干“冒煙”確認(rèn)后在超滑導(dǎo)絲下將導(dǎo)管插入肝固有動脈行DSA造影：肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)可見腫瘤血管及腫瘤染色。遂行灌注化療術(shù)：采用低壓流控法行腫瘤血管栓塞術(shù)。拔出鞘級導(dǎo)管，穿刺處壓迫止血后加壓包扎。

1.3 治療結(jié)果

本組26例肝癌患者介入治療后，10例出現(xiàn)了惡心，嘔吐食欲不振，21例發(fā)熱，18例疼痛，其他未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。尊醫(yī)囑給予對癥治療、支持處理后均好轉(zhuǎn)。其中兩例患者肝臟包塊基本消失，各類指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，其他患者手術(shù)后至今仍存活（2年以上），每年回院復(fù)查上腹部CT及AFP。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 健康教育

介入治療屬新療法，患者及家屬均有不同程度恐懼和懷疑、憂慮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作好心里護(hù)理讓患者了解此次手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前1天練習(xí)床上大小便，術(shù)中憋氣以配合造影，術(shù)后的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥，使其心理上有足夠的準(zhǔn)備。

2.2 碘過敏試驗(yàn)

為術(shù)中造影檢查做好準(zhǔn)備。做碘過敏試驗(yàn)前詳細(xì)詢問患者有無過敏史。嚴(yán)格掌握禁忌證及患者對對比劑不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，如腎功能不佳、哮喘病史、蕁麻疹、糖尿病、心臟病等。對這些患者盡量不用離子型對比劑，選用非離子型對比劑，非離子型對比劑的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于離子型對比劑;盡量減少對比劑的用量[1]。

2.3 穿刺部位備皮

備皮范圍為臍水平至雙側(cè)大腿上1/3段（尤其是會陰部）的體毛。

2.4 常規(guī)檢查

術(shù)前護(hù)理常規(guī)檢查，記錄生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢：凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查。均需B超、腹部增強(qiáng)CT、AFP等確診為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移癌。

2.5 術(shù)前用藥

術(shù)前6h禁食、水，術(shù)前30min用鎮(zhèn)靜劑（安定注射液10mg肌內(nèi)注射）。

2.6 介入手術(shù)用藥

非離子型對比劑（優(yōu)維顯），化學(xué)治療藥如5-FU 、羥喜、阿霉素，栓塞劑如明膠海綿、碘化油。其他藥品如肝素、利多卡因、等滲生理鹽水、地塞米松等。

2.7 常用器械準(zhǔn)備

常用導(dǎo)管為盤曲導(dǎo)管、RH導(dǎo)管、0.035mm導(dǎo)絲、穿刺針、4F～5F動脈鞘。還有60～80cm連接管。無水酒精、球囊、微導(dǎo)管等。

2.8 常用手術(shù)方法

患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾以后，腹股溝處用利多卡因經(jīng)生理鹽水稀釋行局部麻醉，術(shù)中肝素化，在透視導(dǎo)向下，導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺到股動脈置動脈鞘送導(dǎo)管到達(dá)肝總動脈或肝固有動脈[2]，到達(dá)供給腫瘤血液的動脈血管，經(jīng)造影后觀察肝動脈的分布、腫瘤部位、大小、數(shù)目和供血情況。病灶區(qū)域先緩慢注入5-FU加生理鹽水，再注入羥喜加生理鹽水，最后注入阿霉素加碘化油、明膠海綿等化療栓塞藥物，以阻斷供給腫瘤營養(yǎng)的血管，從而抑止腫瘤的生長。治療完畢后患者無不適用平車推入病房?；颊呷∮蚁轮熘逼脚P后拔管、穿刺點(diǎn)加壓15～20min。用碘酒、酒精消毒，無菌紗布卷覆蓋、用彈力繃帶加壓包扎，1.0kg鹽砂袋壓迫。

3 術(shù)中配合

巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，熟悉手術(shù)操作步驟，正確傳遞醫(yī)療器械，認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行化療藥物配制，做到藥物劑量配制準(zhǔn)確，并妥善保管貴重器械。術(shù)后認(rèn)真仔細(xì)核對，檢查保管和定點(diǎn)放置。手術(shù)中一定要密切觀察患者生命指標(biāo)，隨時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救[3]。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 穿刺部位護(hù)理

防止穿刺局部出血及血腫。肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者肝臟合成凝血因子減少，血小板降低，因此要特別加強(qiáng)出血傾向的觀察?；颊咝g(shù)后絕對臥床休息，穿刺部位應(yīng)給予1.0kg砂袋加壓，穿刺側(cè)肢體勿屈膝屈髖，下肢制動6～8h，身體與患側(cè)肢體保持一直線，可左右平移，適當(dāng)活動臀部、腰部，患肢可局部按摩等。防止穿刺口包扎松動移動，觀察局部穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫。由于在手術(shù)中應(yīng)用的栓塞劑，使血液黏度增加而且血流緩慢容易引起靜脈血栓及動脈栓塞。還應(yīng)加強(qiáng)觀察下肢皮膚顏色、皮膚溫度及足背動脈搏動情況，并與對側(cè)比較，連續(xù)14h做好相應(yīng)記錄。防止動脈栓塞及靜脈血栓形成，一旦發(fā)生滲血和血腫形成及足背動脈搏動消失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后6～8h，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢活動，并可抬高患肢30°。必要時(shí)給予藥物處理[4]。

4.2 生命體征監(jiān)測

密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸，做到勤觀察，勤記錄。又因?qū)Ρ葎δI功有一定影響，還應(yīng)注意24h尿量情況，做好特護(hù)記錄。術(shù)后指導(dǎo)患者家屬尿管夾管，鍛煉膀胱肌功能，以免拔管后尿潴留、合并尿路感染。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動、絕對臥床休息24h。觀察穿刺點(diǎn)有無滲出[5]。

4.3 胃腸道反應(yīng)癥狀

由于使用了化療藥物，因此可引起惡心、嘔吐癥狀，而肝硬化患者有食管靜脈曲張，劇烈的惡心、嘔吐容易造成消化道出血，可給予止血藥物防止出血，給予止吐劑如昂丹斯瓊靜推等。

4.4 發(fā)熱

本組中有21例發(fā)熱，與超液化碘油栓塞腫瘤部位機(jī)化壞死及吸收有關(guān)。多在38℃左右，個別患者體溫＞39℃，為術(shù)后吸收熱。是因?yàn)楦窝芰鼋M織缺血壞死，體內(nèi)對毒素的吸收，短期為肝組織水腫、炎癥及栓塞物的反應(yīng)所致。多發(fā)生于術(shù)后5h～3d。體溫達(dá)38.5℃，給予物理降溫及抗生素治療后，體溫可降至正常。如體溫持續(xù)不退可予冰袋降溫或酒精擦浴，退燒出汗后應(yīng)及時(shí)為患者更換衣褲，保持床單的平整干燥，并做好生活護(hù)理、口腔護(hù)理等。于1周后發(fā)熱多因合并骨髓抑制造成機(jī)體抵抗力降低，感染所致[6]。

4.5 肝區(qū)疼痛

本組中有18例肝區(qū)疼痛與碘油栓塞（與藥物刺激）、肝局部組織暫時(shí)性的缺血有關(guān)，一般術(shù)后1周內(nèi)疼痛消失，了解患者疼痛部位，協(xié)助患者采取舒適的體位，了解患者疼痛程度，及時(shí)按醫(yī)囑給予止痛藥，曲馬多、強(qiáng)痛定或嗎啡肌內(nèi)注射等對癥處理。術(shù)后肝區(qū)疼痛還因肝動脈栓塞后肝組織腫脹至肝包膜張力增高所致。疼痛程度與包塊大小、疼痛敏感程度及患者耐受性有關(guān)。多為栓塞部位腫脹，出現(xiàn)右上腹脹痛，影響睡眠和飲食。一般可持續(xù)3～7d，疼痛逐漸消退。輕度疼痛可不需處理，疼痛劇烈在排除急性膽囊壞死的情況下予以度冷丁或強(qiáng)痛定止痛[7]。

4.6 并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥為急性膽囊炎，栓塞劑進(jìn)入正常臟器血管后會造成其缺血壞死，常見的是膽囊動脈受累引起膽囊壞死。穿刺側(cè)肢護(hù)理患者安返病房進(jìn)行加壓包扎后（沙袋壓迫止血）平臥制動24h，絕對臥床休息。觀察術(shù)側(cè)肢體顏色、皮膚溫度、足背動脈搏動情況，并經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)部位敷料情況，做好護(hù)理記錄，一旦有滲血或血腫形成，立即報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。術(shù)后對患者進(jìn)行有效地健康宣教，避免腹壓增加，如用力大便、咳嗽等[8]。

4.7 惡心、嘔吐的護(hù)理及飲食指導(dǎo)

惡心、嘔吐的護(hù)理 本組10例，與手術(shù)過程中灌注化療藥有關(guān)，多數(shù)患者介入后出現(xiàn)惡心、嘔吐情況。遵醫(yī)囑靜脈注射鹽酸昂丹思瓊8mg，每日2次，嘔吐時(shí)可頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起窒息。做口腔護(hù)理，每日2次，了解患者的飲食習(xí)慣，鼓勵選擇高蛋白，高維生素易消化的食物[2]。給予低鹽、低脂、高蛋白、高熱量可少食多餐，多食水果、蔬菜，保證營養(yǎng)的攝入。同時(shí)多飲水，以利于毒素排出，忌干、硬、粗糙、生冷刺激性食物，以防止門靜脈高壓患者因靜脈曲張而造成出血[9]。

4.8 術(shù)后心理護(hù)理

術(shù)后身體不適、疼痛和生活不能自理也會增加新的焦慮。針對患者不同心態(tài)和性格，家庭環(huán)境等情況對每個患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和關(guān)愛，對患者的痛苦及不適及時(shí)給予解決和安慰，同時(shí)針對不同患者要有的放矢肢體撫摸，減輕患者的自卑感，使患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.9 隨訪

介入術(shù)后囑患者1、3、6個月回醫(yī)院復(fù)查肝臟彩超、CT平掃、肝功能、血常規(guī)以及觀察患者右上腹不適或腹痛的改善情況等，根據(jù)腫瘤生長情況，決定再次手術(shù)的時(shí)間。

5 小 結(jié)

肝癌患者的介入手術(shù)治療是一門新興高科技微創(chuàng)手術(shù)，目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中首選治療技術(shù)，也是我院的重點(diǎn)特色和新業(yè)務(wù)新技術(shù)引進(jìn)和拓展，因此在醫(yī)院從事護(hù)理工作的護(hù)理人員應(yīng)完全掌握其手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理常規(guī)，熟練配合醫(yī)生操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行，從而預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，提高腫瘤患者的生存年限。

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